STJ – AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2325897 - SP (2023/0098351-5)
REsp n. 918.392/RN, relatora Ministra Nancy Andrighi, DJ de 1º.4.2008; e Terceira Turma, REsp n. 896.247/RJ, relator Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, DJ de 1º.9.2003, incide, pois, a incidência da Súmula n. 83 do STJ. Ademais, questão relativa à abusividade da negativa foi decidida pelo Tribunal a quo com fundamento na análise de cláusulas contratuais e do acervo probatório dos autos. Rever tal entendimento encontra óbice nas Súmulas n. 5 e 7 do STJ. III - Dano moral A recorrente sustenta que não houve ato ilícito ou conduta abusiva que justificasse a condenação em danos morais. O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo concluiu que a demora no pagamento das despesas médico-hospitalares repercutiu negativamente na esfera íntima do autor, gerando angústia e transtornos. Nesse contexto, o Tribunal de origem, com base no acervo probatório dos autos, considerou que o ocorrido ocasionou situação excepcional de sofrimento e abalo emocional que transcenderam o simples aborrecimento ou mero desconforto apta a justificar o acolhimento do pedido de danos morais indenizáveis. Assim, para infirmar as conclusões do Tribunal a quo, seria necessário o reexame de provas, o que é incabível ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. IV - Conclusão Ante o exposto, nego provimento ao agravo em recurso especial. Nos termos do § 11 do art. 85 do CPC, majoro, em 10% sobre o valor já arbitrado nas instâncias de origem, os honorários advocatícios em desfavor da parte ora recorrente, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos no § 2º do referido artigo e ressalvada eventual concessão de gratuidade de justiça. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 04 de novembro de 2025. Ministro João Otávio de Noronha Relator
Decisão completa:
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2325897 - SP (2023/0098351-5)
RELATOR : MINISTRO JOÃO OTÁVIO DE NORONHA
AGRAVANTE : OMINT SERVIÇOS DE SAÚDE LTDA
ADVOGADOS : MAURO VINÍCIUS SBRISSA TORTORELLI - SP151716
ANA MARIA DELLA NINA ESPERANÇA - SP285535
AGRAVADO : ALEXANDRE HUSNI
ADVOGADO : JOSÉ LUIZ DE PAULA EDUARDO FILHO - SP163614
DECISÃO
Trata-se de agravo em recurso especial interposto por OMINT SERVIÇOS
DE SAÚDE LTDA. contra decisão que inadmitiu recurso especial com fundamento
na ausência de violação dos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022, II, do CPC, por ausência de
demonstração de violação dos dispositivos arrolados, pela incidência das Súmulas n.
7 e 83 do STJ.
Alega a agravante que os pressupostos de admissibilidade do recurso
especial foram atendidos.
O recurso especial, fundado no art. 105, III, a , da Constituição Federal, foi
interposto contra acórdão prolatado pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo
em apelação nos autos de ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por
danos morais.
O julgado foi assim ementado (fl. 334):
APELAÇÃO CÍVEL. JUÍZO DE RETRATAÇÃO. Art. 1.030, II, DO CPC.
PLANO DE SAÚDE. Inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98 aos contratos anteriores à
sua vigência ou não adaptados. Tese firmada pelo STF em sede de repercussão geral.
Tema 123. Afastamento da incidência da Lei nº 9.656/98.
Necessidade de procedimento cirúrgico, que possui cobertura contratual.
Negativa de cobertura de prótese e materiais ligados ao ato cirúrgico. Recusa da ré em
custear o material sob a alegação de que este não possui cobertura contratual, por não
constar no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade.
Exclusão que contraria a função social do contrato, retirando do paciente a
possibilidade do tratamento necessitado. Despesas glosadas que estão intimamente
relacionadas com o atendimento médico hospitalar em local credenciado pelo plano de
saúde do beneficiário. Contrato de assistência à saúde e o contrato de prestação de
serviços formam uma rede contratual, gerando uma expectativa legítima no
consumidor. Glosa que se mostra abusiva. Plano de saúde que deve dar integral
cobertura ao procedimento realizado. Reconhecimento da abusividade da negativa
contratual, com fundamento no CDC e no Código Civil. Dano moral. Ocorrência.
Recurso da ré improvido e provido o recurso do autor.
Os embargos de declaração opostos foram rejeitados.
Nas razões do recurso especial, alega a parte recorrente, violação dos
seguintes artigos:
a) 1.022, II, do CPC, pois o acórdão recorrido teria deixado de se
manifestar sobre a aplicabilidade dos arts. 1.432 e 1.460 do Código Civil de 1916 e
do art. 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor, além de não esclarecer os
fundamentos para a condenação em danos morais;
b) 1.432 e 1.460 do Código Civil de 1916 e ao art. 54, § 4º, do Código de
Defesa do Consumidor, pois a cláusula contratual que exclui a cobertura de próteses
em contrato não adaptado à Lein. 9.656/1998 seria válida, redigida de forma clara e
inteligível, e não causaria qualquer abusividade, sendo a negativa de cobertura
justificada e em conformidade com o contrato firmado entre as partes;
c) 186, 187 e 927 do CC/2002, pois não houve ato ilícito ou conduta
abusiva que justificasse a condenação em danos morais, considerando que o
recorrido não deixou de realizar a cirurgia necessária e que a negativa de cobertura
configuraria, no máximo, mero aborrecimento.
Requer o provimento do recurso para reformar o acórdão recorrido,
declarando a validade da negativa de cobertura e julgando improcedente a ação.
Contrarrazões às fls. 367-374.
É o relatório. Decido.
O recurso não merece prosperar.
A controvérsia diz respeito à ação de obrigação de fazer c/c pedido de
tutela antecipada em que a parte autora pleiteou a condenação da ré à cobertura
integral de procedimento cirúrgico, incluindo materiais e próteses, e à indenização
por danos morais.
Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedente o
pedido para determinar a cobertura integral do procedimento cirúrgico, incluindo
materiais e próteses, e fixou honorários advocatícios em 5% sobre o valor da causa.
A Corte estadual reformou parcialmente a sentença para condenar a ré ao
pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 e majorou os
honorários advocatícios para R$ 2.500,00.
I - Art. 1.022, II, do CPC
No recurso especial, a recorrente alega que o acórdão recorrido foi omisso
ao não se manifestar sobre a aplicabilidade dos arts. 1.432 e 1.460 do Código Civil
de 1916 e do art. 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor, além de não
esclarecer os fundamentos para a condenação em danos morais.
No que tange às alegações trazidas no recuso especial, o Tribunal concluiu
que a negativa de cobertura das próteses e materiais ligados à artroplastia total do
joelho realizada em 9/3/2020 é abusiva, por contrariar a boa-fé objetiva e colocar o
consumidor em desvantagem exagerada, à luz do Código Civil e das normas de
proteção do consumidor.
Destaca que a escolha dos materiais foi feita pelo corpo clínico
responsável, presumindo-se a necessidade; sendo o procedimento coberto, é indevida
a glosa de materiais diretamente vinculados ao ato cirúrgico. Considerou também
presente o dano moral pela recusa e pela demora da operadora em realizar o
pagamento das despesas diretamente ao hospital, pois o fato ocasionou angústia ao
consumidor e exigiu demanda judicial com tutela de urgência para resolução.
Esclareça-se que o órgão colegiado não está obrigado a repelir todas as
alegações expendidas no recurso, pois basta que se atenha aos pontos relevantes e
necessários ao deslinde do litígio e adote fundamentos que se mostrem cabíveis à
prolação do julgado, ainda que, relativamente às conclusões, não haja a concordância
das partes.
Assim, não há falar em ausência de fundamentação no acórdão recorrido,
bem como "não se reconhecem a omissão e negativa de prestação jurisdicional
quando há o exame, de forma fundamentada, de todas as questões submetidas à
apreciação judicial na medida necessária para o deslinde da controvérsia, ainda que
em sentido contrário à pretensão da parte" (AgInt no AREsp n. 2.037.830/RJ, relator
Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 28/6/2023).
II - Cobertura procedimento
A recorrente afirma que a cláusula contratual que exclui a cobertura de
próteses é válida, pois está redigida de forma clara e objetiva, não havendo
abusividade.
O autor, de 78 anos, beneficiário de plano de saúde individual contratado
com a ré OMINT em 1989, foi submetido a uma cirurgia de artroplastia total do
joelho esquerdo com implantes, realizada em 9/3/2020 no Hospital Sírio-Libanês. O
procedimento, indicado por médico especialista, visava substituir as superfícies
desgastadas do joelho por uma prótese composta de componentes metálicos e
plástico resistente, sendo essencial para tratar a artrose que comprometia sua
locomoção.
Apesar de a ré ter autorizado a cirurgia e arcado com parte das despesas,
negou a cobertura dos materiais indispensáveis ao procedimento, incluindo as
próteses, resultando na emissão de nota fiscal e boleto bancário no valor de R$
20.748,75, cobrados diretamente do autor. A negativa de cobertura motivou o pedido
judicial para que a ré fosse condenada a custear integralmente os materiais utilizados
na cirurgia, considerados essenciais e inerentes ao tratamento.
O Tribunal a quo decidiu que as cláusulas contratuais que excluem a
cobertura de próteses são abusivas, pois contrariam a função social do contrato e os
princípios da boa-fé, além de colocarem o consumidor em desvantagem exagerada.
O Tribunal destacou que tais cláusulas retiram do paciente a possibilidade
de realizar procedimentos imprescindíveis para a manutenção de sua saúde, o que
viola o art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. Além disso, afirmou que a
escolha dos materiais utilizados no procedimento não foi feita pelo autor, mas pelo
corpo clínico, presumindo-se, portanto, sua necessidade. Assim, concluiu que a
exclusão de cobertura de próteses é inadmissível, devendo o plano de saúde dar
integral cobertura ao procedimento realizado.
A jurisprudência do STJ é no sentido de que, "Embora a Lei n. 9.656/1998
seja inaplicável aos planos de saúde anteriores à sua vigência e não adaptados ao
novo regime jurídico, o eventual abuso das cláusulas daqueles contratos pode ser
aferido com base no Código de Defesa do Consumidor (CDC)" (AgInt no
AREsp n. 2.655.395/CE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma,
julgado em 17/2/2025, DJEN de 21/2/2025).
Como visto, o Tribunal a quo concluiu que é direito do usuário o
fornecimento de prótese ligado a ato cirúrgico, orientação essa em harmonia com a
jurisprudência dessa Corte, firmadas no sentido da abusividade das cláusulas
relacionadas a contratos de plano de saúde, como as que limitam a cobertura de
próteses indispensáveis a procedimentos cirúrgicos ou a internação hospitalar.
A propósito, merecem destaque estes precedentes: Terceira Turma,
REsp n. 918.392/RN, relatora Ministra Nancy Andrighi, DJ de 1º.4.2008; e Terceira
Turma, REsp n. 896.247/RJ, relator Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, DJ de
1º.9.2003, incide, pois, a incidência da Súmula n. 83 do STJ.
Ademais, questão relativa à abusividade da negativa foi decidida pelo
Tribunal a quo com fundamento na análise de cláusulas contratuais e do acervo
probatório dos autos. Rever tal entendimento encontra óbice nas Súmulas n. 5 e 7 do
STJ.
III - Dano moral
A recorrente sustenta que não houve ato ilícito ou conduta abusiva que
justificasse a condenação em danos morais.
O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo concluiu que a demora no
pagamento das despesas médico-hospitalares repercutiu negativamente na esfera
íntima do autor, gerando angústia e transtornos.
Nesse contexto, o Tribunal de origem, com base no acervo probatório dos
autos, considerou que o ocorrido ocasionou situação excepcional de sofrimento e
abalo emocional que transcenderam o simples aborrecimento ou mero desconforto
apta a justificar o acolhimento do pedido de danos morais indenizáveis.
Assim, para infirmar as conclusões do Tribunal a quo, seria necessário o
reexame de provas, o que é incabível ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ.
IV - Conclusão
Ante o exposto, nego provimento ao agravo em recurso especial.
Nos termos do § 11 do art. 85 do CPC, majoro, em 10% sobre o valor já
arbitrado nas instâncias de origem, os honorários advocatícios em desfavor da parte
ora recorrente, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos no § 2º do
referido artigo e ressalvada eventual concessão de gratuidade de justiça.
Publique-se. Intimem-se.
Brasília, 04 de novembro de 2025.
Ministro João Otávio de Noronha
Relator