STJ – AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2700112 - SP (2024/0275476-4)
ado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. 4. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de ser o tratamento pleiteado prestado, com exclusividade, pelo serviço médico utilizado pelo paciente, ou seja, não é ofertado pelo plano de saúde da ré através da rede credenciada, razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral. 5. A interposição de dois recursos pela mesma parte e contra a mesma decisão impede o conhecimento do segundo recurso, haja vista a preclusão consumativa e o princípio da unirrecorribilidade das decisões. 6. Primeiro agravo interno não provido. Segundo agravo interno não conhecido. (AgInt no AgInt nos EDcl no AR Esp n. 1.704.048/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/8/2021, DJe de 1/9/2021.) Incide, in casu, a Súmula n. 83/STJ. Do reexame de fatos e provas. Súmula n. 7/STJ Ademais, considerando a fundamentação do acórdão objeto do recurso especial, os argumentos utilizados pela parte recorrente somente poderiam ter sua procedência verificada mediante o necessário reexame de matéria fático-probatória, procedimentos vedados a esta Corte, em razão do óbice da Súmula n. 7/STJ. Ante o exposto, conheço do agravo para não conhecer do recurso especial. Honorários recursais Deixo de majorar os honorários nos termos do art. 85, § 11, do CPC, tendo em vista que o recurso especial foi interposto nos autos de agravo de instrumento. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 04 de novembro de 2025. Ministro Humberto Martins Relator
Decisão completa:
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2700112 - SP (2024/0275476-4)
RELATOR : MINISTRO HUMBERTO MARTINS
AGRAVANTE : AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
AGRAVANTE : AMICO SAUDE LTDA
ADVOGADO : LUIZ FELIPE CONDE - SP310799
AGRAVADO : RENZO DE OLIVEIRA - ESPÓLIO
REPR. POR : MARIA CECILIA ROMIO DE OLIVEIRA
ADVOGADOS : ROBERTA SOUZA E SILVA - SP138401
HEBER EDUARDO DA SILVA - SP137890
LARA ALVES MANNARELLI - SP393333
DECISÃO
Cuida-se de agravo interposto por AMIL ASSISTENCIA MEDICA
INTERNACIONAL S.A. e AMICO SAUDE LTDA. contra decisão que obstou a subida de
recurso especial.
Extrai-se dos autos que a parte agravante interpôs recurso especial, com
fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL
DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO cuja ementa guarda os seguintes termos (fl.
970):
APELAÇÃO CIVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de
obrigação de fazer. Pedido de cobertura de tratamento home
care. Necessidade de resguardar o direito à vida. Patologia
que possui cobertura. Aplicabilidade da Sumula 90 do TJSP
na espécie. Escolha do tratamento que deve ser feita pelo
corpo clínico e não pelo plano de saúde. R. sentença mantida.
Recurso improvido.
Rejeitados os embargos de declaração opostos (fls. 989-992).
No recurso especial, a parte recorrente alega, preliminarmente, ofensa ao
art. 1.022, II, do CPC, porquanto, apesar da oposição dos embargos de declaração, o
Tribunal de origem não se pronunciou sobre pontos necessários ao deslinde da controvérsia.
Aduz, no mérito, que o acórdão contrariou a disposição contida no artigo 12,
VI, da Lei n. 9.656/1998, porquanto o reembolso de despesas realizadas fora da rede
credenciada somente é admitido em hipóteses excepcionais — urgência ou emergência e
quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou
referenciados — e, ainda assim, limitado à relação de preços e tabelas do produto
contratado.
Foram oferecidas contrarrazões ao recurso especial (fls. 1.010-1.019).
Sobreveio o juízo de admissibilidade negativo na instância de origem (fls.
1.031-1.032), o que ensejou a interposição do presente agravo.
Apresentada contraminuta do agravo (fls. 1.056-1.062).
É, no essencial, o relatório.
Recebidos os autos no STJ, proferi decisão monocrática determinando a
devolução dos autos à origem em razão do Tema 1.340 do STJ (fls. 1.073-1.074).
No entanto, o Tribunal de origem devolveu o processo a esta Corte,
considerando que as razões recursais versam apenas sobre a inexistência do direito ao
reembolso integral em caso de utilização de rede não credenciada, não se tratando da
matéria inserida no âmbito do Tema 1.340 do STJ (fls. 1.078-1.079).
É, no essencial, o relatório.
Verifica-se que, de fato, o caso dos autos não trata da controvérsia afetada ao
Tema n. 1.340/STJ.
Assim, torno sem efeito a decisão de fls. 1.073-1.074.
Atendidos os pressupostos de admissibilidade do agravo, passo ao exame do
recurso especial.
Art. 1.022 do CPC. Da fundamentação deficiente. Súmula n. 284/STF
De início, não prospera a alegada violação do art. 1.022 do CPC, uma vez que
deficiente sua fundamentação.
Com efeito, a recorrente limitou-se a alegar, genericamente, ofensa ao
referido dispositivo legal, sem explicitar os pontos em que o acordão recorrido teria sido
omisso, contraditório ou obscuro, bem como a relevância do enfrentamento da legislação e
das teses recursais não analisadas. Incidência da Súmula n. 284/STF.
Súmula n. 83/STJ. Súmula n. 7/STJ
O Tribunal de origem manteve a determinação do reembolso integral das
despesas relativas ao custeio de profissionais necessários à prestação da assistência na
internação domiciliar quando da recusa da operadora do plano de saúde.
É o que se extrai dos seguintes trechos do acórdão que julgou os embargos de
declaração (fl. 991):
Ora, o acordão foi claro no sentido de que o fornecimento de
equipe especializada em home care possui indicação médica,
estando a r. sentença em consonância com as Súmulas 90 do
E. TJSP.
Ademais, as necessidades do autor, descritas através de todos
os serviços transcritos nos relatórios médicos (fls. 949),
apontavam inevitavelmente para um quadro de verdadeira
internação hospitalar, e, não para uma situação de um
cuidador.
Assim, ausente cobertura pela ré, deverá arcar com o
reembolso integral do tratamento.
A Segunda Seção decidiu que “o reembolso das despesas médico-
hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede
credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência
ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou
emergência do procedimento” (EAREsp 1.459.849/ES, julgado em 14/10/2020, DJe de
17/12/2020) . E, nessas circunstâncias, tanto a Terceira quanto a Quarta Turmas entendem
que “o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com
o plano de saúde” (AgInt no REsp 1.946.918/SP, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022; AgInt
no AREsp 1.489.704/SP, Quarta Turma, julgado em 30/11/2020, DJe de 18/12/2020).
No entanto, a Terceira Turma fez a distinção da hipótese tratada na referida
orientação jurisprudencial com as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato
pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao
reembolso integral das despesas realizadas por este.
A propósito, cito:
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.
NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.
AUSÊNCIA. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA REALIZADA
FORA DA REDE CREDENCIADA. RECUSA INDEVIDA
DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE
SAÚDE. PROCEDIMENTO CUSTEADO PELA
BENEFICIÁRIA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO PELA
OPERADORA. INDENIZAÇÃO PELO DANO
MATERIAL. DIREITO DA BENEFICIÁRIA AO
REEMBOLSO INTEGRAL. DIVERGÊNCIA
JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA.
JULGAMENTO: CPC/2015.
1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano
moral ajuizada em 28/10/2014, da qual foi extraído o presente
recurso especial, interposto em 17/04/2019 e atribuído ao
gabinete em 02/10/2019.
2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de
prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora de
plano de saúde reembolsar os valores despendidos com a
realização de cirurgia buco-maxilo-facial; (iii) o valor a ser
reembolsado.
3. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que não há
ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de
origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese
soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua
apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida
pela parte.
4. A Segunda Seção decidiu que o reembolso das despesas
médico- hospitalares efetuadas pelo beneficiário com
tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada
pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais
como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou
profissional credenciado no local e urgência ou emergência
do procedimento (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em
14/10/2020) .
5. Se o requerimento para a realização de procedimento
cirúrgico de emergência coberto pelo contrato não é deferido
no prazo regulamentar ou se é indeferido indevidamente, não
há outra opção para o beneficiário que se encontra em
iminente risco de lesão grave à saúde senão a de buscar
realizá-lo por conta própria, custeando o tratamento, se
possível, ou buscando o SUS, se necessário.
6. O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 é
obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos
de atendimento de urgência ou emergência, quando não for
possível a utilização dos serviços próprios, contratados,
credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso
integral, como pleiteado pela beneficiária e determinado pelo
Tribunal de origem, constitui obrigação diversa, de natureza
indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa,
na realidade, a reparação do consequente dano material
suportado.
7. Hipótese em que, tendo sido a beneficiária obrigada a
pagar todos os custos da cirurgia de emergência, após a
recusa manifestamente indevida de cobertura pela operadora
de plano de saúde, em flagrante desrespeito à obrigação
assumida no contrato, faz jus ao reembolso integral, a título
de indenização pelo dano material.
8. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram
rejeitadas as teses sustentadas pela recorrente, fica
prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.
9. Recurso especial conhecido e desprovido.
(REsp n. 1.840.515/CE, relatora Ministra Nancy Andrighi,
Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe de 1/12/2020.)
Assim, verifica-se que o caso dos autos não se refere a pedido de reembolso
de despesa médica realizada fora da rede credenciada por escolha do beneficiário, no qual
não se teria direito ao reembolso. Na hipótese da recusa de oferta do tratamento, há, em
verdade, inadimplemento contratual. O reembolso teria, portanto, a natureza de
indenização por danos materiais, não se limitando aos preços praticados pelo plano de
saúde.
Nesse sentido, cito:
PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO
INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE.
FLEXIBILIZAÇÃO. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE
ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.
AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.
NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE.
SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA.
REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-
HOSPITALARES. POSSIBILIDADE. REEXAME DE
FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ.
DECISÃO MANTIDA.
1. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para
admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento
das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra,
taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é
obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da
ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento
eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a
contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo
contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não
havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os
procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de
excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo
médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha
sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do
procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja
comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina
baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos
técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e
estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo
interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com
expertise na área da saúde, incluída a Comissão de
Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Suplementar, sem deslocamento da competência do
julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a
ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (ER Esp n.
1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO,
SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, D Je de 3/8/2022)
.
2. Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo,
reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é
devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que
está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o
tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no
Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão
contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em
relatório de recomendação da Comissão Nacional de
Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde -
Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a
utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada
- ABA."
3. O entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a
cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar
para autismo sem limitação de sessões, concorda com a
recente jurisprudência do STJ.
4. Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso
por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção
do beneficiário - sendo prestado o serviço pela rede
credenciada -, a Segunda Seção também firmou o
entendimento de que "o reembolso das despesas médico-
hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento
/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser
admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a
inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou
profissional credenciado no local e urgência ou emergência
do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro
MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, D
Je de 17/12/2020).
5. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão
recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo
plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não
há como se falar em aplicação da tabela da operadora do
plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o
reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt
nos E Dcl no AR Esp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL
ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, D Je
1º/9/2021).
6. Nesse sentido: AgInt no REsp n. 1.956.468/SP, de minha
relatoria, QUARTA TURMA, julgado em 2/5/2022, DJe de
6/5/2022.
7. O recurso especial não comporta exame de questões que
impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos
autos (Súmula n. 7 do STJ).
8. Seria necessário o reexame dos fatos e das provas para
alterar o entendimento do Tribunal de origem sobre a
obrigação da empresa de saúde de custear a terapêutica
postulada, indisponível na rede credenciada.
9. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp n. 2.083.773/MS, relator Ministro Antonio
Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de
22/2/2023. )
PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO
INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE
CREDENCIADA EM VIRTUDE DA EXCLUSIVIDADE
DA TÉCNICA UTILIZADA. REEMBOLSO INTEGRAL
DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES.
CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS (
SÚMULA 7/STJ) . AGRAVO NÃO PROVIDO.
PROCESSUAL CIVIL. SEGUNDO AGRAVO INTERNO
CONTRA A MESMA DECISÃO. PRINCÍPIO DA
UNIRRECORRIBILIDADE. SEGUNDO AGRAVO NÃO
CONHECIDO.
1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que
"o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas
pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora
da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses
excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de
estabelecimento ou profissional credenciado no local e
urgência ou emergência do procedimento" (
EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO
BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).
2. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-
probatório carreado aos autos, concluiu que não há na rede
credenciada da recorrente estrutura necessária ao tratamento
da enfermidade que acomete o recorrido, razão pela qual se
impõe o dever da operadora de arcar com os custos do
tratamento realizado com o profissional médico contratado
pelo paciente. A pretensão de modificar tal entendimento
demandaria a análise do acervo fático-probatório dos autos, o
que é vedado pela Súmula 7 do STJ.
3. Também é entendimento desta Corte Superior que, nos
casos em que não seja possível a utilização dos serviços
médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso,
pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas
médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos
valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde,
ainda que se trate de inexistência de estabelecimento
credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos
serviços próprios da operadora.
4. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão
recorrido, de ser o tratamento pleiteado prestado, com
exclusividade, pelo serviço médico utilizado pelo paciente,
ou seja, não é ofertado pelo plano de saúde da ré através da
rede credenciada, razão pela qual não há como se falar em
aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para
atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser
realizado de forma integral.
5. A interposição de dois recursos pela mesma parte e contra
a mesma decisão impede o conhecimento do segundo
recurso, haja vista a preclusão consumativa e o princípio da
unirrecorribilidade das decisões.
6. Primeiro agravo interno não provido. Segundo agravo
interno não conhecido.
(AgInt no AgInt nos EDcl no AR Esp n. 1.704.048/SP, relator
Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/8/2021,
DJe de 1/9/2021.)
Incide, in casu, a Súmula n. 83/STJ.
Do reexame de fatos e provas. Súmula n. 7/STJ
Ademais, considerando a fundamentação do acórdão objeto do recurso
especial, os argumentos utilizados pela parte recorrente somente poderiam ter sua
procedência verificada mediante o necessário reexame de matéria fático-probatória,
procedimentos vedados a esta Corte, em razão do óbice da Súmula n. 7/STJ.
Ante o exposto, conheço do agravo para não conhecer do recurso especial.
Honorários recursais
Deixo de majorar os honorários nos termos do art. 85, § 11, do CPC, tendo
em vista que o recurso especial foi interposto nos autos de agravo de instrumento.
Publique-se. Intimem-se.
Brasília, 04 de novembro de 2025.
Ministro Humberto Martins
Relator