STJ – AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2992537 - BA (2025/0263217-7)
a não encontrada no rol das competências do Superior Tribunal de Justiça e, portanto, expressamente vedada no âmbito deste Tribunal, conforme teor da Súmula 7 desta Corte. 2.1. Incide, também, o enunciado da Súmula n. 7 do STJ no que tange ao exame da pretensão voltada à redução da verba indenizatória fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.778.773/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 24/6/2025.) DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO T-DM1 (TRASTUZUMABE ENTANSINA). INDICAÇÃO MÉDICA. USO OFF- LABEL. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME (...) 5. A Corte local reconhece a ocorrência de danos morais pela indevida negativa de cobertura, em razão da gravidade da doença e da omissão da operadora em situação de especial vulnerabilidade da paciente. 6. A pretensão recursal exige reexame de cláusulas contratuais e elementos fático-probatórios, o que é vedado nas instâncias excepcionais, conforme Súmulas 5 e 7 do STJ. 7. O acórdão recorrido encontra-se em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ, o que atrai também a incidência da Súmula 83/STJ. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.193.271/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 30/6/2025.) 5. Ante o exposto, com fulcro no art. 932 do CPC/2015 c/c Súmula 568/STJ, conheço do agravo para não conhecer do recurso especial. Por conseguinte, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor já fixado na origem, observado, se for o caso, o disposto no art. 98, § 3º, do CPC. Brasília, 05 de novembro de 2025. Ministro Marco Buzzi Relator
Decisão completa:
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2992537 - BA (2025/0263217-7)
RELATOR : MINISTRO MARCO BUZZI
AGRAVANTE : C DE A DOS F DO B DO B
ADVOGADO : RODRIGO DE SA QUEIROGA - DF016625
AGRAVADO : L M DOS S S (MENOR)
REPR. POR : R DE C M DOS S S
ADVOGADO : RODRIGO MARTINS TOURINHO COSTA - BA057256
INTERES. : MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DA BAHIA
DECISÃO
Trata-se de agravo em recurso especial interposto pela C. de A. dos F. do B.
do B., com fulcro no artigo 1.042 do Código de Processo Civil, contra decisão que
inadmitiu o recurso especial ( fls. 506-510, e-STJ).
O apelo extremo (e-STJ fls. 484-498), fundamentado no artigo 105, inciso III,
alínea "a" da Constituição Federal, desafia acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do
Estado da Bahia que, em Apelação, manteve integralmente a sentença de procedência,
em decisão assim ementada (e-STJ fl. 396):
APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CAIXA
DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI.
APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA BOA FÉ E FUNÇÃO SOCIAL DO
CONTRATO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA INDEVIDA DO PLANO
DE SAÚDE. DEVER DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTE
DO STJ. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA
CONFIGURADA. REEMBOLSO INTEGRAL. ART. 9º, CAPUT, DA RESOLUÇÃO
N.º 259/2011 DA ANS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA
MANTIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS. APELAÇÃO
CONHECIDA. NEGADO PROVIMENTO.
Apresentados embargos de declaração, estes foram rejeitados (fls. 468-473, e-
STJ).
Nas razões do Recurso Especial (e-STJ fls. 484-498), a Recorrente alegou
violação aos artigos 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, 186 do Código Civil e 926 do
Código de Processo Civil. Sustentou, em síntese, que o reembolso das despesas médico-
hospitalares, mesmo em situações excepcionais, deve se limitar aos valores de sua
tabela contratual, e que a condenação por danos morais não se sustenta, por se tratar de
mera discussão contratual baseada em interpretação razoável. Em juízo de
admissibilidade, o Tribunal a quo inadmitiu o recurso especial (e-STJ fls. 506-510), ante a
incidência da Súmula nº 83 do Superior Tribunal de Justiça. É contra essa decisão que
se volta o presente agravo.
Contrarrazões a fls. 546-552, e-STJ.
É o relatório. Decido.
A insurgência não merece prosperar. A decisão que inadmitiu o Recurso
Especial (e-STJ fls. 506-510) deve ser mantida, uma vez que os argumentos
apresentados pela Agravante não se mostram suficientes para infirmar os fundamentos
nela expendidos, os quais se revelam em total conformidade com a orientação
jurisprudencial desta Corte Superior, haja vista que as premissas fático-probatórias que
embasam o acórdão recorrido não podem ser alteradas em sede de recurso especial.
1. No que concerne à alegada violação ao artigo 12, inciso VI, da
Lei nº 9.656/98, a Agravante busca defender a tese de que o reembolso das despesas
deveria ser limitado aos valores de sua tabela contratual, e não integral. Todavia, a
construção de todo o seu argumento jurídico parte de uma premissa fática que foi
expressamente rechaçada pelas instâncias ordinárias: a de que existiria rede
credenciada apta ao atendimento da beneficiária e que esta teria feito uma mera opção
por profissional particular.
O Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, ao manter a sentença, o fez com
base em uma análise soberana do conjunto probatório dos autos, concluindo de forma
inequívoca pela inexistência de prova da disponibilidade de serviço adequado na rede
credenciada da operadora no local de residência da autora. A sentença, confirmada pelo
acórdão recorrido, foi categórica ao determinar o reembolso do valor (fls. 401/414, e-STJ):
Cinge-se a controvérsia à análise da irresignação da Ré contra a sentença
proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador, que
julgou procedente a demanda, nos termos do art. 487, I, do CPC, para reconhecer
a injustiça da negativa de cobertura dos procedimentos cirúrgicos requeridos com
profissional não credenciado, para determinar que a CAIXA DE ASSISTENCIA
DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI efetue a cobertura da
cirurgia requerida, arcando com todas as despesas inerentes ao ato, assim como
para condenar ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$
5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente a partir da data da sentença
e acrescido de juros de mora e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação.
Insta pontuar, inicialmente, que o plano de saúde Cassi caracteriza-se como de
autogestão, não se enquadrando, portanto, no conceito de fornecedor, pois não
comercializa os seus benefícios ao público em geral e nem os distribuem no
mercado de consumo.
Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça decidiu não se aplicar o Código de
Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por
entidades de autogestão, consoante se vê da Súmula 608 desta Corte
(...)
Malgrado o Código Consumerista não seja aplicado ao presente caso, os planos
de saúde de autogestão devem observar os princípios da boa-fé e da função social
do contrato, dispostos no Código Civil, conforme dispositivos citados abaixo:
(...)
Com efeito, o contrato de plano de saúde possui natureza jurídica de trato
sucessivo, ou seja, por prazo indeterminado e, diante disto, gera expectativas no
consumidor, ao longo do tempo, da manutenção do equilíbrio econômico e da
qualidade dos serviços.
Sob este enfoque, as partes devem cooperar para a manutenção do vínculo,
devendo a operadora do plano de saúde envidar esforços para atender as
expectativas do contratante mais fraco – o segurado.
O segurado, imbuído de garantir a sua saúde não só no presente, mas também de
riscos eventuais do futuro, adere aos contratos das operadoras dos planos de
saúde, caracterizados como de adesão, se submetendo às suas cláusulas sem
poder discuti-las com o prestador de serviços.
Daí a natureza especial deste tipo de contrato, pois a hipossuficiência do
contratante é sobrelevada diante da única opção que lhe é dada, consistente na
adesão a um seguro saúde diante da falência do sistema único brasileiro.
No caso concreto, o relatório médico de ID 66531493 atesta o diagnóstico de
Síndrome de Down, necessitando de procedimento cirúrgico em razão de risco de
vida pela possibilidade de contrair infecção grave.
Uma vez não indicada rede credenciada no Município em que reside o Autor, é
devida a cobertura do tratamento por profissional fora da rede credenciada no
Município em que reside o beneficiário ou, em caso de inexistência, no Município
limítrofe.
Nesse sentido, destaquem-se os termos da Resolução Normativa nº 259/2011, da
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
(...)
O Superior Tribunal de Justiça, em análise da matéria, se posicionou recentemente
no sentido de que, “em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede
assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município
pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a
operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo
município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da
operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as
partes (operadora do plano e prestador)”, sendo possível o atendimento em
município limítrofe, caso não exista prestador credenciado no mesmo município.
Nesse sentido, vejamos a ementa proferida no RECURSO ESPECIAL Nº
1.842.475 – SP (Informativo 765) (...)
Assim, conforme Resolução Normativa n.º 259/2011, da Agência Nacional de
Saúde Suplementar (ANS), bem como recente entendimento do Superior Tribunal
de Justiça, a operadora do plano de saúde deve custear o procedimento
pretendido pelo beneficiário junto a profissional não credenciado, em caso de
inexistência de rede assistencial credenciada, preferencialmente no mesmo
Município, sendo possível o atendimento em Município limítrofe na hipótese de
inexistência de profissional credenciado ou não credenciado no Município de
residência do beneficiário.
No tocante ao reembolso de eventuais despesas realizadas pelo segurado, ele é
realizado nos limites do contrato, em caso de procedimento realizado fora da rede
credenciada, por opção do segurado, a teor do art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e
parágrafo único do art. 9º da Resolução Normativa.
Todavia, a operadora deverá pagar os custos do atendimento de forma integral, no
prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º,
5º ou 6º da Resolução Normativa n.º 259/2011, da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS), contado da data de solicitação do reembolso, inclusive as
despesas com transporte (Art. 9º, caput, da citada Resolução).
(...)
Conforme depreende-se do julgado acima, a Segunda Seção do Superior Tribunal
de Justiça pacificou o entendimento de ser possível o reembolso de despesas
médicas fora da rede credenciada, desde que atendidos dois requisitos: a)
inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no
local; b) urgência ou emergência do procedimento.
(...)
Diante das considerações acima delineadas, a sentença deve ser mantida por este
Juízo, uma vez proferida em consonância com o art. 9º, caput, da Resolução
Normativa nº 259/2011, da ANS.
Nos embargos de declaração, assim se manifestou o Tribunal de origem (fls.
471, e-STJ):
Conforme já trazido no voto condutor, como não houve indicação de rede
credenciada no local de residência da parte Embargada, deve ser realizada a
cobertura do tratamento por profissional fora da rede.
O acórdão recorrido, ao ratificar a condenação e o dever de custeio integral, o
fez sob a ótica de que o atendimento fora da rede decorreu da falha da operadora em
disponibilizar a cobertura contratada, conforme expressa previsão legal e regulamentar
da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Para que esta Corte Superior
pudesse acolher a pretensão da Agravante – para reconhecer que o caso seria de "livre
escolha" do beneficiário em detrimento da rede existente e não de falha na cobertura –,
seria imprescindível o reexame do contexto fático-probatório, o que é vedado em sede de
Recurso Especial. Para derruir as conclusões contidas no decisum e acolher a pretensão
recursal ensejaria o necessário revolvimento do conjunto fático-probatório constante dos
autos, providência vedada em sede de recurso especial, ante o óbice estabelecido pela
Súmula 7/STJ. . Nesse sentido:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1. INAPLICABILIDADE DO CDC.
CIRCUNSTÂNCIA QUE NÃO AFASTA A FORMA VINCULANTE DO CONTRATO.
BOA-FÉ OBJETIVA. DESCUMPRIMENTO. 2. RECUSA INDEVIDA DE
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO
ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. ALTERAÇÃO DO ACÓRDÃO
RECORRIDO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 3.
MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADO O
CARÁTER ABUSIVO NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.
SÚMULA 7/STJ. 4. AGRAVO IMPROVIDO. [...] 2. Compete ao profissional
habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete
seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear
as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do
Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde
estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento
utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. 2.1. No que concerne
à existência ou não de ato ilícito, o acolhimento do recurso demandaria a revisão
da conclusão do acórdão recorrido mediante o reexame direto das provas,
providência manifestamente proibida nesta instância, nos termos da Súmula 7 do
STJ. 3. Da mesma forma, em relação à fixação do valor indenizatório arbitrado a
título de danos morais, não há como conhecer do recurso por incidência da
Súmula 7/STJ. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no
REsp 1765668/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA
TURMA, julgado em 29/04/2019, DJe 06/05/2019)
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO
DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO
MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. PACIENTE COM ESCLEROSE
TUBEROSA E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DEVER DE
COBERTURA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.
AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PROFISSIONAIS NA REDE PRÓPRIA.
REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO
CONHECIDO. I. CASO EM EXAME (...) 6. Acerca do reembolso, o
entendimento do Tribunal local está em consonância com o posicionamento
desta Corte, no sentido de que a omissão da operadora do plano de saúde
em indicar rede credenciada enseja o reembolso integral das despesas
realizadas. Precedentes. 7. A reavaliação da decisão recorrida implicaria
reexame de provas e de cláusulas contratuais, o que é vedado pelas
Súmulas 5 e 7 do STJ. 8. O entendimento consolidado no STJ afasta a
possibilidade de as operadoras de saúde limitarem os procedimentos
indicados para tratamento de doenças cobertas, caracterizando-se abusiva
a negativa com base exclusivamente no Rol da ANS. IV. DISPOSITIVO 9.
Recurso não conhecido. (REsp n. 2.181.159/SP, relatora Ministra Daniela
Teixeira, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 24/6/2025.)
2. Superada a impossibilidade de reverter a premissa fática, o entendimento
adotado pelo Tribunal de Justiça da Bahia de que o reembolso deve ser integral, quando
se constata a comprovada falha da operadora em garantir o atendimento na rede
credenciada, está em plena harmonia com a jurisprudência dominante desta Corte
Superior. A limitação do reembolso aos valores da tabela da operadora, prevista no artigo
12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, aplica-se a situações onde o beneficiário, podendo
utilizar a rede credenciada existente, opta por buscar atendimento particular. Contudo, na
hipótese de falha na cobertura, decorrente da inexistência de prestadores ou de recusa
indevida, a operadora se obriga ao custeio integral como forma de reparação pelo
inadimplemento contratual, garantindo ao consumidor a efetiva prestação do serviço de
saúde. Nesse sentido:
RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE
PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA -
OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO
NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA
REDE ASSISTENCIAL - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERA M O
DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS.
Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação
do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para
atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de
serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir
nosocômio credenciado em município limítrofe. 1. Nos termos da Resolução
Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador
credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento
demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área
de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento,
preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não
integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento
se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). 1.1
Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial
no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe. 2.
No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao
atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não
autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede
assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio. 2.1
Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área
geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede
credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto
ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte
autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral
das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da
solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9 da RN n 259/11
da ANS. 3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo
de reembolso em 30 dias. (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe
Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em
27/9/2022, DJe de 16/2/2023).
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO
DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO
MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. PACIENTE COM ESCLEROSE
TUBEROSA E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DEVER DE
COBERTURA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.
AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PROFISSIONAIS NA REDE PRÓPRIA.
REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO
CONHECIDO. I. CASO EM EXAME (...) 6. Acerca do reembolso, o
entendimento do Tribunal local está em consonância com o posicionamento
desta Corte, no sentido de que a omissão da operadora do plano de saúde
em indicar rede credenciada enseja o reembolso integral das despesas
realizadas. Precedentes. 7. A reavaliação da decisão recorrida implicaria
reexame de provas e de cláusulas contratuais, o que é vedado pelas
Súmulas 5 e 7 do STJ. 8. O entendimento consolidado no STJ afasta a
possibilidade de as operadoras de saúde limitarem os procedimentos
indicados para tratamento de doenças cobertas, caracterizando-se abusiva
a negativa com base exclusivamente no Rol da ANS. IV. DISPOSITIVO 9.
Recurso não conhecido. (REsp n. 2.181.159/SP, relatora Ministra Daniela
Teixeira, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 24/6/2025.)
3. No que tange à violação ao art. 186 do Código Civil, o apelo extremo pugna
pela inocorrência dos danos materiais e morais, em razão de não ter sido negada a
realização do exame pelo recorrido, não havendo prática de ato ilícito. . Eis o teor do
recurso (fl. 495, e-STJ)
O v. Acórdão recorrido ao dar provimento ao Recurso de Apelação interposto pela
Recorrida, condenou a CASSI ao pagamento de danos morais no importe de R$
5.000,00 (cinco mil reais), negando vigência ao artigo 186, do Código Civil e ao
artigo 926 do Código de Processo Civil.
Isto porque, o artigo em supra determina que haverá condenação em danos
morais quando houver a presença de ato ilícito, veja-se o art. 186 do Código Civil
(...)
Nesse sentido, sabe-se que o ato ilícito se justifica quando há o preenchimento de
alguns elementos, notadamente a conduta, o dano, o nexo de causalidade e o dolo
ou culpa. Não há, por outro lado, ato ilícito quando a conduta decorre de legítima
defesa ou exercício regular de um direito reconhecido, nos termos do art. 188, I, do
Código Civil.
Todavia, a conduta adotada pela Recorrente sempre esteve do lado da lei e com
base nas cláusulas contratuais, a negativa foi baseada no contrato e mais ainda no
contrato que visa exatamente a limitação do reembolso quando houver a
existência de rede credenciada apta para realização do tratamento.
Resta claro que não houve, em nenhum momento qualquer ato ilícito praticado
pela Recorrente capaz de viabilizar uma indenização por danos morais.
Desse modo, em atenção ao art. 926 do CPC, importante mencionar que este
Colendo Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido
de que a negativa por parte da operadora de plano de saúde baseada nas
cláusulas contratuais não enseja reparação por danos morais (...)
Sobre o tema, assim se posicionou a Corte Estadual (fl. 415, e-STJ).
A indenização por danos morais tem por escopo compensar ou reparar a dor, o
sofrimento e o desgaste psicológico sofrido pelo ofendido.
Configurada a existência do dano reparável, a fixação do valor indenizatório deve
ser feita observando critérios tais como a gravidade da lesão, sua repercussão, as
circunstâncias que ocorreram, como também a capacidade econômica das partes,
sem contudo deixar de observar o seu caráter pedagógico.
O Superior Tribunal de Justiça tem posicionamento firme no sentido de que a
injusta recusa à realização de procedimentos pela operadora de planos de saúde é
fato ensejador de compensação por danos extrapatrimoniais, pois agrava o
sentimento de aflição psicológica e angústia do segurado, que já encontra-se em
situação de risco e, na certeza de poder contar com a seguradora, vê-se privado
do serviço de atendimento a sua saúde.
No ponto, rever o entendimento do Tribunal local acerca da ocorrência ou não
dos danos morais e materiais, seria imprescindível a reavaliação do conjunto fático-
probatório, o que é inviável no âmbito do recurso especial, haja vista o teor da
supracitada Súmula 7 do STJ. Nesse sentido:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO
INDENIZATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO
RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DAS PARTES RÉS. (...) 2. As questões
envolvendo os elementos ensejadores do dever de indenizar demandam reexame
dos elementos fáticos contidos no processo, tarefa não encontrada no rol das
competências do Superior Tribunal de Justiça e, portanto, expressamente vedada
no âmbito deste Tribunal, conforme teor da Súmula 7 desta Corte. 2.1. Incide,
também, o enunciado da Súmula n. 7 do STJ no que tange ao exame da pretensão
voltada à redução da verba indenizatória fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.778.773/SP, relator Ministro
Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 24/6/2025.)
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE
SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO
T-DM1 (TRASTUZUMABE ENTANSINA). INDICAÇÃO MÉDICA. USO OFF-
LABEL. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DE
PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83
DO STJ. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME (...) 5. A
Corte local reconhece a ocorrência de danos morais pela indevida negativa de
cobertura, em razão da gravidade da doença e da omissão da operadora em
situação de especial vulnerabilidade da paciente. 6. A pretensão recursal exige
reexame de cláusulas contratuais e elementos fático-probatórios, o que é vedado
nas instâncias excepcionais, conforme Súmulas 5 e 7 do STJ. 7. O acórdão
recorrido encontra-se em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ, o que
atrai também a incidência da Súmula 83/STJ. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso não
conhecido. (REsp n. 2.193.271/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira
Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 30/6/2025.)
5. Ante o exposto, com fulcro no art. 932 do CPC/2015 c/c Súmula 568/STJ,
conheço do agravo para não conhecer do recurso especial. Por conseguinte, nos termos
do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em 10% (dez por cento)
sobre o valor já fixado na origem, observado, se for o caso, o disposto no art. 98, § 3º, do
CPC.
Brasília, 05 de novembro de 2025.
Ministro Marco Buzzi
Relator