STJ – AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 3003888 - BA (2025/0276049-5)
o de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. (REsp 1568244/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/12/2016, DJe 19/12/2016). 3. No caso dos autos, a Corte estadual, com base na interpretação de cláusulas contratuais e no contexto fático- probatório, considerou abusivo o reajuste promovido pela operadora do plano de saúde, conclusão que não pode ser revista na estreita via do recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula n.º 7 do STJ. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.088.349/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 13/11/2023, DJe de 16/11/2023. ) Ante o exposto, conheço do agravo para conhecer em parte do recurso especial e negar-lhe provimento. Deixo de majorar os honorários, visto que já foram fixados na origem no patamar máximo de 20% (fl. 255). Publique-se. Intimem-se. Brasília, 04 de novembro de 2025. Ministro Humberto Martins Relator
Decisão completa:
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2924767 - PE (2025/0158306-7)
RELATOR : MINISTRO HUMBERTO MARTINS
AGRAVANTE : GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE
ADVOGADOS : RAFAEL D ALESSANDRO CALAF - DF017161
EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - DF024923
ANDERSON DE SOUZA OLIVEIRA - DF036168
LEONARDO FARIAS FLORENTINO - SP343181
LUISA CAROLINE GOMES - DF049198
MARCIO BARBOSA DE OLIVEIRA - DF057646
RAFAEL D ALESSANDRO CALAF - PE043623
AGRAVADO : MARIA DE FATIMA MOREIRA VIANA DE BARROS
ADVOGADOS : MAURÍCIO BARRETO PEDROSA FILHO - PE013804
EDUARDO JOSE CARNEIRO LEÃO - PE027190
DECISÃO
Cuida-se de agravo interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM
SAÚDE contra decisão que obstou a subida de recurso especial.
Extrai-se dos autos que a parte agravante interpôs recurso especial, com
fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL
DE JUSTIÇA DO ESTADO DE PERNAMBUCO cuja ementa guarda os seguintes termos
(fls. 168-169):
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE -
AÇÃO ORDIN ́RIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C
PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL E
PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA
TUTELA – PLANO DE AUTOGESTÃO – AUTORA
PORTADORA DE CIRROSE HEPÁTICA E VARIZES DE
ESÔFAGO – EXAME DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA
ALTA COM EVENTUAL LIGADURA DE VARIZES –
INDICADO POR PROFISSIONAL ESPECIALIZADO QUE
ACOMPANHA A PACIENTE – PROCEDIMENTO
NEGADO INDEVIDAMENTE – DESCABIMENTO DE
RECUSA ADMINISTRATIVA POR PARTE DA
SEGURADORA - AFRONTA AO DIREITO À SAÚDE E
AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA
- DANO MORAL CARACTERIZADO - INDENIZAÇÃO
DEVIDASENTENÇA MANTIDA – APELAÇÃO
IMPROVIDA.
1. A despeito de não se aplicar o Código de Defesa do
Consumidor para os contratos de plano de saúde operados por
entidades de autogestão, estes devem observar as regras do
Código Civil que preveem o respeito à boa-fé objetiva e à
interpretação das cláusulas ambíguas de maneira mais
favorável ao aderente.
2. O rol da ANS não é taxativo, pois contém apenas a
referência para a cobertura assistencial mínima obrigatória
nos planos de saúde contratados no território nacional, de
maneira que funciona como mero orientador das prestadoras
de serviços de saúde.
3. É permitido ao plano de saúde estabelecer quais as
patologias contratualmente cobertas, mas não pode
determinar a forma de tratamento a ser empregada,
impedindo a utilização de exames, materiais, tratamentos ou
medicamentos mais modernos e eficazes à melhoria do estado
de saúde do beneficiário.
4. Cabe ao profissional responsável pelo caso determinar os
procedimentos apropriados para alcançar a cura, amenizar os
efeitos da enfermidade do paciente ou acompanhar a
evolução desta, desta forma, o plano de saúde não está
habilitado, tampouco autorizado, a restringir as alternativas
cabíveis para o restabelecimento da saúde do beneficiário,
sob pena de colocar em risco a vida do enfermo.
5. O plano de saúde não pode negar o custeio do
procedimento necessário ao acompanhamento da evolução da
moléstia da Demandante, sob argumento infundado de que a
requisição médica não fora devidamente embasada.
6. No caso de negativa indevida de cobertura de tratamento
médico, há clara afronta ao direito à saúde, além de
inobservância ao princípio da dignidade da pessoa humana,
não sendo o caso de mero aborrecimento. Por conseguinte,
restam evidenciados os danos morais, sendo cabível a
respectiva indenização.
7. O valor fixado a título de indenização por danos morais
não deve ser estabelecido em patamar elevado, capaz de
aparentar enriquecimento indevido para o ofendido,
tampouco diminuto, a ponto de se tornar inócuo aos objetivos
do instituto da responsabilidade civil. Manutenção do
quantum fixado em sentença (R$ 10.000,00).
8. Recurso de apelação improvido. 9. Sentença mantida
integralmente. 10. Manutenção da distribuição dos ônus da
sucumbência e do percentual de 20% (vinte por cento) sobre
o valor da condenação fixado a título de honorários
advocatícios.
Sem embargos de declaração.
No recurso especial, a parte recorrente alega que o acórdão estadual violou os
arts. 186, 927, 421, 422 e 423 do Código Civil e 10, caput, e 12 da Lei n. 9.656/98.
Sustenta, em síntese, que "a alegada recusa indevida de cobertura de plano de
saúde ou a suposta falha na prestação do serviço, por si só, não resulta em dano moral. É
necessário analisar cada caso individualmente para determinar se a conduta ilícita
ultrapassou o mero descumprimento contratual, causando um abalo significativo aos
direitos da personalidade do beneficiário." (fl. 188)
É, no essencial, o relatório.
A questão controvertida foi afetada para julgamento sob o rito dos recursos
repetitivos (Tema n. 1.365), o que impõe a suspensão do presente recurso perante o
Tribunal de origem, até a publicação do acórdão paradigma, nos termos do art. 256-L, I, do
RISTJ.
A propósito, cito a ementa da proposta de afetação:
PROPOSTA DE AFETAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.
RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. PLANO DE
SAÚDE. TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA. DANOS
MORAIS PRESUMIDOS. DAMNUM IN RE IPSA.
1. Delimitação da controvérsia: "definir se há configuração de
danos morais in re ipsa nas hipóteses de recusa indevida de
cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de
saúde".
2. Recurso especial afetado ao rito dos artigos 1.036 e
seguintes do CPC.
(ProAfR no REsp n. 2.165.670/SP, relator Ministro Ricardo
Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 10/6/2025,
DJEN de 24/6/2025.)
Ante o exposto, determino a devolução dos autos ao Tribunal de origem, com
a respectiva baixa, para que lá fiquem sobrestados aguardando o julgamento
do Tema n. 1.365 pelo Superior Tribunal de Justiça e, após sua publicação, em observância
ao art. 1.040 do CPC/2015: a) seja negado seguimento ao recurso se a decisão recorrida
coincidir com a orientação desta Corte; ou b) proceda-se ao juízo de retratação na hipótese
de o acórdão vergastado divergir da decisão sobre o tema posto em repercussão geral.
Publique-se. Intimem-se.
Brasília, 04 de novembro de 2025.
Ministro Humberto Martins
Relator