STJ – AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 3024298 - SP (2025/0310162-6)
.579/MG, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJEN de 27/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.691.829/SP, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJEN de 28/3/2025;AREsp n. 2.839.474/SP, relator Ministro Reynaldo Soares da Fonseca, Quinta Turma, DJEN de 26/3/2025; AgInt no REsp n. 2.167.518/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJEN de 27/3/2025; AgRg no AREsp n. 2.786.049/SP, relator Ministro Messod Azulay Neto, Quinta Turma, DJEN de 26/3/2025; AgRg no AREsp n. 2.753.116/RN, relator Ministro Sebastião Reis Júnior, Sexta Turma, DJEN de 25/3/2025; AgInt no REsp n. 2.185.361/CE, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, DJEN de 28/3/2025; AgRg no REsp n. 2.088.266/MG, relator Ministro Antonio Saldanha Palheiro, Sexta Turma, DJEN de 25/3/2025;AREsp n. 1.758.201/AM, relatora Ministra Maria Thereza de Assis Moura, Segunda Turma, DJEN de 27/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.643.894/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJEN de 31/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.636.023/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJEN de 28/3/2025; AgInt no REsp n. 1.875.129/PE, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, DJEN de 21/3/2025. Ante o exposto, com base no art. 21-E, V, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, conheço do Agravo para não conhecer do Recurso Especial. Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários de advogado em desfavor da parte recorrente em 15% sobre o valor já arbitrado nas instâncias de origem, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão de justiça gratuita. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 04 de novembro de 2025. Ministro Herman Benjamin Presidente
Decisão completa:
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 3024298 - SP (2025/0310162-6)
RELATOR : MINISTRO PRESIDENTE DO STJ
AGRAVANTE : CARE PLUS MEDICINA ASSISTENCIAL LTDA
ADVOGADOS : MARCUS VINICIUS PERELLO - SP091121
GISELE HEROICO PRUDENTE DE MELLO - SP185771
AGRAVADO : DANIELA ORONA SCHOBERT
ADVOGADOS : GABRIELA PEREIRA LIMA - SP338878
TATIANA BORDIGNON SUEHIRO - SP493925
DECISÃO
Cuida-se de Agravo apresentado por CARE PLUS MEDICINA
ASSISTENCIAL LTDA à decisão que não admitiu seu Recurso Especial.
O apelo, fundamentado no artigo 105, III, alínea "a", da CF/88, visa reformar
acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO, assim
resumido:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE
SAÚDE. RESSARCIMENTO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. SENTENÇA
PARCIALMENTE MODIFICADA.
1. A negativa de cobertura para insumos necessários ao tratamento de ferida
operatória, mediante cirurgias e durante internação, é abusiva, quando não
comprovada a eficiência, efetividade e segurança do substituto terapêutico
mencionado genericamente (Tese 11.2: Embargos de Divergência em Resp nº
1.886.929 – SP, rel. Min. Luís Felipe Salomão).
2. Não se configura o dano moral quando a negativa de cobertura para o
procedimento não impõe intercorrência no quadro de saúde da paciente, cujo
aborrecimento está compreendido no piso de tolerabilidade social.
3. Recurso parcialmente provido.
Quanto à controvérsia, pela alínea "a" do permissivo constitucional, a parte
recorrente alega violação aos arts. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000; e 10, §§ 4º e 13 da
Lei n. 9.656/1998, no que concerne à necessidade de afastamento da condenação ao
ressarcimento das despesas com terapia por pressão negativa e insumos correlatos não
constantes do Rol da ANS, porquanto não demonstrados os requisitos para cobertura
excepcional previstos pela jurisprudência e pela regulação setorial, inclusive a ausência de
comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências e de recomendações de
órgãos técnicos de renome, trazendo a seguinte argumentação:
10. A controvérsia está delimitada na obrigatoriedade do reembolso das
despesas com tratamento de feridas pós-operatória com procedimentos (terapia por
pressão negativa).
[...]
14. A recorrida ingressou com a ação, a fim de compelir a recorrente ao
pagamento do valor de R$ 15.384,63 referente a negativa de materiais cirúrgicos
utilizados nos procedimentos realizados no Hospital São Luiz Star em 10/07/2023,
bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.
15. A recorrida apresentou defesa sustentando em síntese que o contrato do
plano de saúde da qual ela é vinculada é coletivo empresarial, e nos termos da RN
557 da ANS oferece as coberturas para os procedimentos/eventos previstos no ROL
da ANS, assim como suas diretrizes de utilização.
16. Após instrução processual, a ação foi julgada procedente condenando a
recorrente ao pagamento do valor referente ao curativo utilizado de R$ 15.384,63 e
indenização por danos morais de R$ 15.000,00, nos seguintes termos:
[...]
19. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua
finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência
suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas
relações com prestadores e cons umidores, contribuindo para o desenvolvimento das
ações de saúde no País.
20. Já o art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de
procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do
disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades.
21. Por decisão do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4º, da
Lei nº 9.656/1998 quanto do art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa
agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão
referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde.
22. Por força da Lei 9.961/2000, a ANS inclui no rol os procedimentos e
eventos que não podem ser negados pelas operadoras, sob pena de terem a
comercialização de planos suspensa ou serem multadas.
23. O artigo 2º da Resolução Normativa – RN 465/2001, de 24 de fevereiro
de 2021, deixa expresso que para fins de cobertura o Rol é considerado taxativo:
[...]
24. O Rol confere a prerrogativa da ANS de estabelecer as coberturas
obrigatórias a serem ofertadas pelos planos de saúde, sem que os consumidores
precisem arcar com custos de coberturas adicionais.
Assumir que todo e qualquer procedimento tenha cobertura, t raz
insegurança ao setor de saúde suplementar, na medida em que seria impossível
mensurar adequadamente quais os riscos estariam efetivamente cobertos, o que
impacta na definição do preço dos produtos.
25. Por outro lado, a cobertura de todo e qualquer procedimento constitui
ainda risco aos pacientes, pois deixa de levar em consideração diversos critérios
avaliados durante o processo de incorporação de tecnologias em saúde, tais como:
segurança, eficácia, acurácia, efetividade, custo-efetividade e impacto orçamentário,
além da disponibilidade de rede prestadora e da aprovação pelos conselhos
profissionais quanto ao seu uso.
26. Importante consignar que a ANS vem aprimorando sistematicamente o
processo de atualização do rol, tornando -o mais ágil e acessível, bem como
garantindo extensa participação social e primando pela segurança dos procedimentos
e eventos em saúde incorporado s, com base no que há de mais moderno em ATS -
avaliação de tecnologias em saúde, primando pela saúde baseada em evidências.
27. Vale destacar ainda que, além da falta de padronização das coberturas,
por não conferir previsibilidade quanto aos procedimentos e eventos que podem vir a
ser utilizados desequilibra o contrato e, principalmente, tende a elevar os valores
cobrados pelas operadoras aos seus beneficiários, como forma de manter a
sustentabilidade de suas carteiras.
28. Por essa e outras razões que a 2ª Seção dessa Corte Superior decidiu que
as operadoras são estão obrigadas a cobrir os procedimentos previstos no Rol da
ANS, nos Embargos de Divergência em REsp nº 1.886.929-SP.
29. A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, autarquia sob
regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, foi criada com a finalidade de
"regular, normatizar, controlar e fiscalizar as atividades que garantam a assistência
suplementar à saúde" (art . 1º).
30. Portanto, as coberturas elencadas no Rol é a segurança jurídica para o
equilíbrio contratual. Sem isso, não há como precificar o contrato e havendo a
obrigatoriedade de cobrir todo e qualquer procedimento não há limite de preço, na
medida em que qualquer procedimento deve ser coberto.
31. Não há como existir plano de saúde de cobertura ilimitada.
[...]
34. Ainda que se desconsiderasse a previsão legal do art.
10, §4º da Lei 9.656/98, ressalta-se que o STJ, no julgamento dos EREsp’s
1.886.929 e 1.889.704, fixou a tese de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, e que
para serem as operadoras obrigadas ao custeio de tratamentos não constante deste é
necessário demonstrar o preenchimento de alguns quesitos, a saber:
[...]
35. Este é o ponto chave do presente recurso. Não restou comprovado nos
autos recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais, a imprescindibilidade
da realização do tratamento com os curativos à vácuo “Vac Franufoan” e “Veralink”.
36. Portanto, em que pese o v. acórdão fundamentar que a recorrente não
comprovou a eficácia, no caso dos autos, caberia a recorrida demonstrar a cumprir os
requisitos da cobertura excepcional
37. Isso porque, considerando que não houve a comprovação da eficácia do
tratamento à luz da medicina baseada em evidências; nem a recomendação do órgão
técnico NATJUS; não restou comprovada a obrigatoriedade da cobertura
excepcional.
38. É o papel constitucional dessa Corte Superior dar a palavra final sobre a
interpretação de lei federal. E considerando que esta controvérsia vem se repetindo
nos recursos especiais mesmo após a edição da lei 14.454/2022, mister se faz que
este Tribunal traga segurança jurídica sobre a interpretação deste critério
jurisprudencial e legal .
39. Desta forma, resta demonstrada a negativa de vigência ao artigo 4º,
inciso III da lei nº 9.961/2000 e artigos 10, §§ 4º e 13 da lei nº 9.656/98 (fls. 714/722
).
É o relatório.
Decido.
Quanto à controvérsia, é incabível o Recurso Especial porquanto eventual
violação de lei federal seria meramente indireta e reflexa, pois exigiria um juízo anterior de
norma infralegal, o que refoge à competência deste Superior Tribunal de Justiça.
Nesse sentido: “A eventual violação à lei federal, no caso, é reflexa, uma vez
que para o deslinde da controvérsia seria imprescindível a interpretação de convênios e
portarias, providência vedada no âmbito do recurso especial, pois tais regramentos não se
subsomem ao conceito de lei federal" (AgInt no AREsp n. 2.511.459/SP, relator Ministro
Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJe de 15/8/2024).
Ademais, os seguintes julgados: AgInt no REsp n. 2.088.386/CE, relator
Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, DJe de 18/4/2024; AgInt no
AREsp n. 2.399.354/RO, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe de
31/10/2023; AgInt no AREsp n. 2.152.278/GO, relator Ministro Francisco Falcão,
Segunda Turma, DJe de 19/12/2022; AgInt no REsp n. 1.950.199/PR, relator Ministro
Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe de 16/12/2021; AgInt no REsp n. 1.633.125/SE,
relator Ministro Og Fernandes, Segunda Turma, DJe de 6/12/2021; AgInt no
REsp n. 1.887.952/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe de
12/2/2021.
Ademais, o Tribunal a quo se manifestou nos seguintes termos:
2. A apelante argumenta que não houve negativa de tratamento médico, mas
apenas recusa de cobertura para materiais específicos, consistentes nos curativos à
vácuo “Vac Franufoan” e “Veralink”, utilizados para tratamento da apelada, por não
estarem incluídos no rol da ANS.
É incontroverso nos autos que a autora teve infecção puerperal e precisou se
submeter, poucos dias após o parto, a quatro procedimentos cirúrgicos para a
limpeza da ferida operatória, que infeccionou. É também incontroverso que lhe
foram prescritos curativos específicos, porquanto diagnosticada a necrose de tecido.
O plano médico, embora tenha coberto a internação e demais despesas, não custeou
os referidos materiais, verdadeiros insumos cirúrgicos que acabaram sendo
custeados pela recorrida, conforme documentos de fls. 452/455.
A negativa de cobertura dos insumos solicitados, sob o argumento de não
cumprimento das Diretrizes de Utilização da RN 465/21, é abusiva, pois a apelante
não comprovou que o substituto terapêutico por ela indicado era eficaz, efetivo e
seguro à situação vivenciada pela apelada, razão pela qual o tratamento prescrito era
essencial e insubstituível, daí a obrigatoriedade de cobertura, à vista da tese nº 11.2
firmada no julgamento dos Embargos de Divergência em Resp nº 1.886.929 – SP,
rel. Min. Luís Felipe Salomão, segundo a qual "a operadora de plano ou seguro de
saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe,
para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à
lista", sobretudo porque justificados os insumos utilizados pelo médico assistente,
que é o responsável pelos atos praticados durante o procedimento e, evidentemente,
pelos critérios técnicos que elegeu para a escolha dos materiais. Nesse sentido, já
decidiu este Egrégio Tribunal: (fls. 704/705)
Assim, incide a Súmula n. 7 do STJ (“A pretensão de simples reexame de prova
não enseja recurso especial”), porquanto o acolhimento da pretensão recursal demandaria o
reexame do acervo fático-probatório juntado aos autos.
Nesse sentido: AgInt no REsp n. 2.113.579/MG, relatora Ministra Maria Isabel
Gallotti, Quarta Turma, DJEN de 27/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.691.829/SP, relator
Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJEN de 28/3/2025;AREsp n. 2.839.474/SP,
relator Ministro Reynaldo Soares da Fonseca, Quinta Turma, DJEN de 26/3/2025; AgInt no
REsp n. 2.167.518/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJEN de
27/3/2025; AgRg no AREsp n. 2.786.049/SP, relator Ministro Messod Azulay Neto,
Quinta Turma, DJEN de 26/3/2025; AgRg no AREsp n. 2.753.116/RN, relator Ministro
Sebastião Reis Júnior, Sexta Turma, DJEN de 25/3/2025; AgInt no REsp n. 2.185.361/CE,
relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, DJEN de 28/3/2025; AgRg no
REsp n. 2.088.266/MG, relator Ministro Antonio Saldanha Palheiro, Sexta Turma, DJEN
de 25/3/2025;AREsp n. 1.758.201/AM, relatora Ministra Maria Thereza de Assis Moura,
Segunda Turma, DJEN de 27/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.643.894/DF, relator Ministro
Raul Araújo, Quarta Turma, DJEN de 31/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.636.023/RS, relator
Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJEN de 28/3/2025; AgInt no
REsp n. 1.875.129/PE, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, DJEN
de 21/3/2025.
Ante o exposto, com base no art. 21-E, V, do Regimento Interno do Superior
Tribunal de Justiça, conheço do Agravo para não conhecer do Recurso Especial.
Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os
honorários de advogado em desfavor da parte recorrente em 15% sobre o valor já
arbitrado nas instâncias de origem, observados, se aplicáveis, os limites percentuais
previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão de
justiça gratuita.
Publique-se.
Intimem-se.
Brasília, 04 de novembro de 2025.
Ministro Herman Benjamin
Presidente