Decisão 5091781-04.2025.8.24.0000

Documento:7077683 ESTADO DE SANTA CATARINA TRIBUNAL DE JUSTIÇA Agravo de Instrumento Nº 5091781-04.2025.8.24.0000/SC DESPACHO/DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Blumenau – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Indaial que, nos autos da ação de obrigação de fazer n. 5005992-41.2025.8.24.0031, deferiu tutela provisória de urgência, determinando que a agravante autorize e custeie, no prazo de cinco dias, de todos os gastos relativos à cirurgia de reconstrução mandibular com prótese customizada, sob pena de sequestro da quantia necessária (evento 7, dos autos de origem). A agravante sustenta, em síntese, que a prótese customizada não possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde, por não constar no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, conforme cláusula contratual. Alega que o procedimento é eletivo, que o laudo médico apresentado é unilateral e que não foi submetido à auditoria técnica da operadora. Invoca o precedente vinculante do STF na ADI 7265, que estabelece requisitos cumulativos para concessão judicial de cobertura extra rol. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo à decisão agravada, com a consequente reforma da decisão recorrida, para afastar a obrigação de custear a prótese customizada indicada para o procedimento cirúrgico. É o relatório. DECIDO. O recurso preenche os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, motivo pelo qual deve ser conhecido. É cediço que o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao agravo, fundamentado nos arts. 1.019, I, e 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, pressupõe a existência cumulativa da probabilidade de provimento do recurso e do risco de dano grave de difícil ou impossível reparação. Da análise dos autos, verifico não estarem demonstrados integralmente os pressupostos para concessão do efeito suspensivo. A documentação acostada aos autos revela que o agravado é portador de Displasia Fibrosa Monostótica (CID M85.0), com lesão tumoral na mandíbula direita, apresentando “parestesia do nervo alveolar inferior direito (com perda de sensibilidade em lábio inferior, mento, gengiva e dentes inferiores direitos), algia intraóssea intensa e limitação funcional da abertura bucal”, conforme laudo médico do especialista Dr. Rodrigo Rebelo (Evento 1, LAUDO5, da origem). O procedimento indicado — cirurgia de retirada do tumor e reconstrução mandibular com prótese customizada — foi autorizado parcialmente pela operadora, que negou a cobertura da prótese sob o argumento de ausência de previsão contratual e legal (Evento 1, DOCUMENTACAO15, da origem). Em resposta à reanálise solicitada pelo beneficiário, a ouvidoria da Unimed reiterou o indeferimento, afirmando que “Prótese Customizada não se encontra listada no Rol que estabelece as coberturas obrigatórias pelos planos de saúde” (Evento 1, DOCUMENTACAO19, da origem). O laudo médico é categórico ao afirmar que “o uso de próteses padrão pretendida pela Unimed (tamanhos P, M ou G, essas de estoque) está absolutamente contraindicado neste caso”, pois implicaria em “risco elevado de falha biomecânica, dor crônica, comprometimento funcional e agravamento das deformidades faciais”. A controvérsia gira em torno da obrigatoriedade de cobertura da prótese customizada indicada para cirurgia de reconstrução mandibular, cuja urgência é atestada por especialista. Embora a operadora alegue ausência de previsão contratual e no rol da ANS, a documentação médica demonstra que o item é essencial ao sucesso do procedimento, não se tratando de acessório estético ou opcional. A jurisprudência tem reconhecido que, mesmo diante da taxatividade do rol da ANS, a cobertura de próteses e materiais diretamente ligados ao ato cirúrgico é obrigatória, especialmente quando há indicação médica expressa e urgência no procedimento. Nesse sentido, este órgão fracionário, em caso análogo, reconheceu: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA PARA IMPOR À RÉ, NO PRAZO DE DEZ DIAS, A OBRIGAÇÃO DE FORNECER AO AUTOR PRÓTESE CUSTOMIZADA PARA A RECONSTRUÇÃO TOTAL DA MANDÍBULA E AUTORIZAR A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA. RECURSO DA REQUERIDA. ALEGADA LEGALIDADE DA NEGATIVA ADMINISTRATIVA ANTE A AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. TESE INSUBSISTENTE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA POR FUNDAMENTO DIVERSO. ROL PROCEDIMENTAL DEFINIDO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) QUE É TAXATIVO. BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM CÂNCER NA MANDÍBULA. RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 465/2021 DA ANS QUE, EM SEU ANEXO I, TRAZ EXPRESSAMENTE A COBERTURA CONTRATUAL PARA RECONSTRUÇÃO DE MANDÍBULA OU MAXILA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO, INDEPENDENTEMENTE DE SE TRATAR DE MATERIAL DE ALTO CUSTO OU NÃO. PARECER TÉCNICO DA ANS QUE IGUALMENTE AMPARA O DIREITO AUTORAL. DOCUMENTOS ANEXOS À INICIAL QUE EVIDENCIAM ESTAR A PRÓTESE REQUERIDA PELO AUTOR INTRINSICAMENTE LIGADA AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE RECONSTRUÇÃO TOTAL DA MANDÍBULA. EXPRESSA COBERTURA CONTRATUAL DE FORNECIMENTO DE ÓRTESES E PRÓTESES LIGADAS AO ATO CIRÚRGICO (CLÁUSULA 4ª, ALÍNEA 18). PERIGO DE DANO CONSUBSTANCIADO NAS INFORMAÇÕES MÉDICAS TRAZIDAS AOS AUTOS. INDICAÇÃO DE URGÊNCIA NA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA EM RAZÃO DO PACIENTE NÃO POSSUIR FUNÇÃO MASTIGATÓRIA, SEM CONDIÇÕES NEM MESMO DE ALIMENTAÇÃO LÍQUIDA PASTOSA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ART. 300, CAPUT, DO CPC. MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA. DESNECESSIDADE DE CAUÇÃO NO CASO CONCRETO (ART. 300, § 1º, DO CPC). RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJSC – AI n. 5058412-58.2021.8.24.0000, rel. Des. Luiz Felipe Schuch, j. 07/07/2022 - grifei). Em reforço, esta mesma Câmara, em julgamento mais recente, reafirmou: AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO QUE DEFERIU PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA PARA IMPOR À RÉ A OBRIGAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO E COBERTURA DE TODOS OS GASTOS RELATIVOS AO PROCEDIMENTO DE RECONSTRUÇÃO DE MANDÍBULA COM PRÓTESE CUSTOMIZADA, NOS EXATOS TERMOS EM QUE FOI PREScRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA NO VALOR DE R$ 1.000,00 (MIL REAIS) POR DESCUMPRIMENTO, LIMITADA AO MONTANTE DE R$ 50.000,00 (CINQUENTA MIL REAIS). RECURSO DA REQUERIDA. AVENTADA A EXCLUSÃO DE COBERTURA PARA O TRATAMENTO PLEITEADO. REJEIÇÃO. RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 465/2021 DA ANS, EM SEU ANEXO I, TRAZ EXPRESSAMENTE A COBERTURA CONTRATUAL PARA "OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA/MAXILA" E "OSTEOTOMIA CRÂNIO-MAXILARES". ARTIGO 17, PARÁGRAFO ÚNICO, INCISO VII, DA REFERIDA RESOLUÇÃO, ASSEGURA A COBERTURA OBRIGATÓRIA ÀS ÓRTESES, ÀS PRÓTESES E OS MATERIAIS ESPECIAIS (OPME) LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO. DESTE MODO, OPME CUJA COLOCAÇÃO EXIJA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, INDEPENDENTEMENTE DE SE TRATAR DE MATERIAIS DE ALTO CUSTO OU NÃO, TERÃO COBERTURA OBRIGATÓRIA. CONFORME OS DOCUMENTOS MÉDICOS ANEXOS À INICIAL, A PRÓTESE REQUERIDA PELA AUTORA ESTÁ INTRINSICAMENTE LIGADA AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE RECONSTRUÇÃO DE MANDÍBULA, O QUAL, COMO VISTO, GOZA DE EXPRESSA COBERTURA PELA LEGISLAÇÃO VIGENTE. A RDC N. 305/2019 DA AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA), TRAÇOU DIRETRIZES SOBRE REQUISITOS PARA FABRICAÇÃO, COMERCIALIZAÇÃO, IMPORTAÇÃO E EXPOSIÇÃO AO USO DE DISPOSITIVOS MÉDICOS PERSONALIZADOS. DECISÃO MANTIDA. (TJSC – AI n. 5000232-78.2023.8.24.0000, minha relatoria, j. 18/05/2023 - grifei). Da jurisprudência pátria também em caso envolvendo tumor mandibular: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA POR MÉDICO ESPECIALISTA BUCOMAXILOFACIAL PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA DE RETIRADA DO TUMOR (AMELOBLASTOMA) E RECONSTRUÇÃO DA MANDÍBULA DA AUTORA PARA RESTABELECIMENTO DAS FUNÇÕES MASTIGATÓRIAS. RECUSA DA SEGURADORA DE SAÚDE EM CUSTEAR O MATERIAL SOLICITADO PELO ESPECIALISTA, MORMENTE PRÓTESE CUSTOMIZADA DE TITÂNIO. SENTENÇA QUE DETERMINOU À RECORRENTE ARCAR COM O PROCEDIMENTO MÉDICO, INCLUSIVE OS MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA CIRURGIA, CONDENADO-LHE AINDA AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 8.000,00. MÉRITO. APESAR DE O MÉDICO SOLICIATAR A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA ASSOCIADA À ENFERMIDADE COBERTA PELO CONTRATO, NÃO PODE PREVALECER A NEGATIVA DO PROCEDIMENTO, SOB O ARGUMENTO DE QUE OS MATERIAIS NÃO POSSUEM PREVISÃO NO ANEXO I DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE REGULAMENTADO PELA RN 428/2017, POIS, EM SE TRATANDO DE PRÓTESES E MATERIAIS LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO, COMO NO CASO DOS AUTOS, NÃO SE MOSTRA VÁLIDA DISPOSIÇÃO DE EXCLUSÃO DE COBERTURA QUE CONTRARIA A NATUREZA E O EQUILÍBRIO DO CONTRATO DE SAÚDE, NA MEDIDA EM QUE INÓCUA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO SEM SUA UTILIZAÇÃO, AFRONTANDO ÀS DISPOSIÇÕES DE ORDEM PÚBLICA DO CDC. QUANTO AO MATERIAL INDICADO PELO MÉDICO PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA, REGISTRE-SE QUE A NEGATIVA DE COBERTURA DOS MATERIAIS UTILIZADOS NA CIRURGIA – ESSENCIAIS PARA O SUCESSO DO PROCEDIMENTO E PARA CURA DA PACIENTE – REVELA FLAGRANTE CONTRASSENSO POR PARTE DA APELANTE, PORQUANTO ESTA ASSUMIU CONTRATUALMENTE A COBERTURA PARA ASSISTÊNCIA MÉDICA E CIRÚRGICA AO QUAL O APELADO ESTAVA NECESSITANDO. EM OUTRAS PALAVRAS, A COBERTURA PARA PROCEDIMENTOS DE CIRURGIA PARA RETIRADA DE TUMOR TORNA-SE SEM EFEITO SE A CONTRATADA OBSTA A SUA REALIZAÇÃO PORQUE NÃO FORNECE O MATERIAL NECESSÁRIO. TAL POSTURA, A TODA EVIDENCIA, EQUIPARA-SE À NEGATIVA DE COBERTURA PARA A PRÓPRIA CIRURGIA E RETIRA DO SEGURADO O PRÓPRIO DIREITO DE SE VER RESSARCIDO DAQUILO QUE ESTÁ COBERTO CONTRATUALMENTE. VALE REFORÇAR: NÃO PODE A RECORRENTE SIMPLESMENTE SE ESQUIVAR DA OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR OS INSUMOS NECESSÁRIOS AO PRONTO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA PACIENTE. MUITO MENOS INTERFERIR NA DECISÃO MÉDICA DE INDICAR O TRATAMENTO E O MATERIAL MAIS ADEQUADO À RECUPERAÇÃO DA SAÚDE E QUALIDADE DE VIDA DO CONTRATANTE DO PLANO DE SAÚDE. ASSIM, DEVE SER MANTIDA A SENTENÇA QUE DETERMINOU À RÉ AUTORIZAR A COBERTURA DE TODOS OS PROCEDIMENTOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS À INTERVENÇÃO CIRÚRGICA OBJETO DA LIDE. [...] SENTENÇA MANTIDA. APELAÇÃO IMPROVIDA. (TJBA – Apelação Cível n. 8003263-76.2019.8.05.0080, rel. Des. José Cícero Landin Neto, j. 23/03/2021 - grifei). As decisões acima transcritas corroboram a tese de que a prótese customizada, quando indicada por profissional habilitado e vinculada ao ato cirúrgico, deve ser custeada pelo plano de saúde, sob pena de violação ao Código de Defesa do Consumidor e à própria regulamentação da ANS. Diante disso, mantenho a decisão agravada, por seus próprios fundamentos, indeferindo o pedido de efeito suspensivo. Por derradeiro, consigno que a análise do recurso para efeito de concessão ou não da tutela de urgência, dada a celeridade que lhe é peculiar, dispensa fundamentação acerca de todas as questões agitadas no agravo, as quais merecerão o devido exame pelo Órgão Colegiado na oportunidade do julgamento definitivo desta irresignação. Ante o exposto, por não estarem preenchidos os requisitos do art. 995, parágrafo único do CPC, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Cumpra-se o disposto no art. 1.019, II, do Código de Processo Civil. Intime-se. assinado por JOSÉ AGENOR DE ARAGÃO, Desembargador, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://2g.tjsc.jus.br//verifica.php, mediante o preenchimento do código verificador 7077683v8 e do código CRC 85876e50. Informações adicionais da assinatura: Signatário (a): JOSÉ AGENOR DE ARAGÃO Data e Hora: 14/11/2025, às 10:25:28 5091781-04.2025.8.24.0000 7077683 .V8 Conferência de autenticidade emitida em 16/11/2025 08:56:35. Identificações de pessoas físicas foram ocultadas

Decisão TJSC

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