Decisão 5018633-38.2022.8.24.0008

Documento:7078848 ESTADO DE SANTA CATARINA TRIBUNAL DE JUSTIÇA RECURSO ESPECIAL EM Apelação Nº 5018633-38.2022.8.24.0008/SC DESPACHO/DECISÃO R. M. B. D. S. interpôs recurso especial, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (evento 22, RECESPEC1). O apelo visa reformar acórdão proferido pela 2ª Câmara de Direito Civil, assim resumido (evento 13, ACOR2): EMENTA: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA EM PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA PREEXISTENTE DECLARADA. ADESÃO A TERMO DE FORMALIZAÇÃO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). PERÍODO DE CARÊNCIA DE 24 MESES NÃO TRANSCORRIDO. PREVISÃO LEGAL E CONTRATUAL. URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO NÃO DEMONSTRADA. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Sentença que julgou improcedentes os pedidos iniciais formulados para obrigar a operadora de plano de saúde a custear cirurgias plásticas reparadoras indicadas à paciente pós-cirurgia bariátrica. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em apurar a legalidade da negativa de cobertura dos procedimentos cirúrgicos reparadores indicados à paciente pós-cirurgia bariátrica, à luz da cláusula de carência contratual. III. Razões de decidir 3. Ao julgar o Tema 1.069 dos Recursos Repetitivos, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento pela obrigatoriedade de custeio, pelos planos de saúde, de cirurgias plásticas reparadoras em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. 4. No caso concreto, contudo, a negativa da operadora decorreu do descumprimento do período de carência contratual, previsto em cláusula de cobertura parcial temporária (CPT) expressamente pactuada no momento da adesão ao plano. 5. O art. 11 da Lei n. 9.656/98 autoriza a estipulação de carência de até 24 meses para cobertura de eventos relacionados a doenças ou lesões preexistentes. 6. A jurisprudência do STJ, por meio da Súmula n. 609, estabelece que “a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”. Ademais, a Corte Superior assentou que “nos casos de cobertura parcial temporária de doenças ou lesões preexistentes, o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde não prevalece em situações de urgência ou de emergência”. 7. A Autora reconheceu a existência de doença preexistente e anuiu expressamente ao período de carência, em documento redigido de forma clara e compreensível. Os laudos médicos e psicológicos juntados aos autos não indicam situação de urgência ou emergência que justifique o afastamento da cláusula contratual. 8. Nessas circunstâncias, não há como se afirmar a nulidade da avença com base no Código de Defesa do Consumidor, sobretudo diante da inexistência de cláusula abusiva ou vício de consentimento. IV. Dispositivo 9. Honorários recursais devidos. 10. Recurso conhecido e desprovido. Não houve oposição de embargos de declaração. Quanto à controvérsia, pelas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, a parte alega violação e interpretação divergente dos arts. 1º, I, §1º, 12 e 35-F, da Lei n. 9.656/98; 6º 47 e 51 do Código de Defesa do Consumidor; e 186, 421 e 927 do Código Civil, no que tange à ilegalidade da negativa de cobertura de procedimentos pós-bariátrico por planos de saúde privados. Sustenta que "a postura (ato ilícito) da Recorrida no episódio em foco contraria, frontalmente, o direito fundamental à saúde, à vida e, inclusive, ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, direitos abrangidos na cobertura do plano de saúde contratado"; que o rol de cobertura obrigatória da ANS não pode ser considerado taxativo; que os procedimentos tem natureza reparadora e não estética; e que o prazo de carência não pode ser aplicado, pois "não houve qualquer demonstração de má fé por parte da recorrente, tampouco foram exigidos exames prévios à contratação. Apenas foi firmado o termo de CPT, documento padronizado e, muitas vezes, assinado sem o devido esclarecimento ao consumidor, sobretudo no momento da adesão ao plano, o que já é corriqueiramente enfrentado pelos tribunais como cláusula abusiva e nula de pleno direito"; e que as cirurgias são de "urgência/emergência". Cumprida a fase do art. 1.030, caput, do Código de Processo Civil. É o relatório. Considerando que a exigência de demonstração da relevância das questões federais, nos termos do art. 105, § 2º, da Constituição Federal, ainda carece de regulamentação, e preenchidos os requisitos extrínsecos, passa-se à análise da admissibilidade recursal. Quanto à controvérsia, a admissão do apelo excepcional pelas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional encontra impedimento nos enunciados das Súmulas 5, 7 e 83 do Superior Tribunal de Justiça. A Câmara decidiu a controvérsia em conformidade com a jurisprudência da colenda Corte Superior, com amparo nos elementos fático-probatórios constantes dos autos e na análise do instrumento contratual, concluindo pela ausência de abusividade da negativa de cirurgia plástica pós-bariátrica, tendo em vista a validade da cláusula de carência. Vale destacar do voto (evento 13, RELVOTO1): Cinge-se a controvérsia, portanto, em apurar a legalidade da negativa de cobertura dos procedimentos cirúrgicos reparadores indicados à paciente pós-cirurgia bariátrica, à luz da cláusula de carência contratual. Antes de adentrar ao mérito, enfatiza-se que se aplicam as disposições do Código de Defesa do Consumidor para a relação havida entre as partes, enquadrando-se a cooperativa Requerida como fornecedora e Autora, usuária dos serviços, como consumidora (arts. 2º e 3º, CDC). A propósito, este é o enunciado da Súmula n. 608, STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Sobre a matéria, ao analisar o Tema 1.069 dos Recursos Repetitivos, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça fixou, por unanimidade, duas teses sobre a obrigatoriedade de custeio, pelos planos de saúde, de operações plásticas após a realização da cirurgia bariátrica: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023, grifei). Como se nota, as cirurgias pós-bariátricas, quando ostentam caráter reparador, são de cobertura obrigatória pelas operadoras de plano de saúde, facultada a possibilidade de remeter a solicitação ao procedimento de junta médica quando houver fundada dúvida sobre o efetivo propósito reparatório da cirurgia proposta pelo médico assistente. Na espécie, contudo, a negativa da operadora do plano de saúde não decorreu de alegação genérica de ausência de cobertura contratual, mas sim do descumprimento do período de carência, conforme cláusula de cobertura parcial temporária (CPT) pactuada no momento da adesão ao plano. Neste ponto, o art. 11 da Lei n. 9.656/98 permite às operadoras de plano de saúde a adoção de um prazo de carência de 24 meses, a contar da data de contratação, nos casos de tratamento de doenças preexistentes: Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. Ainda, quanto ao tema, o Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula n. 609, nos seguintes termos: "A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado". E, na evolução do tratamento da matéria pela jurisprudência, a Corte Superior firmou entendimento no sentido de que: "Nos casos de cobertura parcial temporária de doenças ou lesões preexistentes, o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde não prevalece em situações de urgência ou de emergência" (AgInt no AREsp n. 2.589.825/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 23/9/2024, DJe de 25/9/2024). No mesmo sentido: AgInt no AREsp n. 1.859.833/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/9/2021, DJe de 22/9/2021; AgInt no AREsp n. 2.078.366/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 27/3/2023, DJe de 31/3/2023; AgInt no AREsp n. 1.994.842/AP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 13/6/2022, DJe de 21/6/2022; AgInt no AREsp n. 1.942.424/PE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 6/6/2022, DJe de 10/6/2022. No caso, a data de adesão ao plano de saúde foi em 11-3-2021 (evento 21, DOC7) e o pedido administrativo de cobertura dos procedimentos cirúrgicos reparadores ocorreu em 11-4-2022 (evento 1, OUT10), ou seja, antes do decurso do período de carência contratual, que findou-se em 11-3-2023. Da simples análise do termo de formalização de cobertura parcial temporária - CPT, denoto que a Autora expressamente reconheceu ser portadora de doenças preexistentes (obesidade - CID: E66.9, e cirurgia bariátrica - CID: Z98.8) e aderiu ao período de carência de 24 meses. Senão, veja-se (evento 13, DOC10): Ora, se a própria Autora reconheceu a existência de doenças preexistentes e anuiu expressamente ao período de carência contratual em documento redigido de forma clara e compreensível, não há como se afirmar a nulidade da avença com base no Código de Defesa do Consumidor, sobretudo diante da inexistência de cláusula abusiva ou vício de consentimento. Em relação à suposta urgência, os laudos juntados pela consumidora, elaborados por profissionais de sua confiança, médico cirurgião plástico Hélio de Itapema e psicólogo Diego Marson, embora prescrevam os procedimentos reparadores, não indicam qualquer urgência ou emergência na realização destes (evento 1, LAUDO7 e evento 1, LAUDO8). Logo, considerando que não há qualquer documento que comprove a alegada situação de urgência — sendo flagrante a ausência de risco iminente à vida da paciente — e que não se verifica abusividade na cláusula de carência contratual, revela-se legítima a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde. Em casos semelhantes, esta Corte já decidiu: [...] Desse modo, refutadas as teses recursais, a manutenção da sentença é medida impositiva. (Grifou-se). Dos julgados do STJ, retira-se: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. DOENÇA PREEXISTENTE. CIRURGIA BARIÁTRICA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu recurso especial interposto contra acórdão que julgou improcedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos materiais e morais, ajuizada por beneficiária de plano de saúde, visando à cobertura de cirurgia bariátrica negada sob alegação de doença preexistente e não cumprimento do prazo de carência contratual. II. Questão em discussão 2. Há quatro questões em discussão: (I) saber se houve omissão no acórdão recorrido quanto à análise de dispositivos legais e teses relevantes, configurando negativa de prestação jurisdicional; (II) saber se a cláusula de carência foi interpretada de forma mais onerosa ao consumidor, violando o Código de Defesa do Consumidor e a Lei 9.656/98; (III) saber se a negativa de cobertura foi ilícita, ensejando indenização por danos materiais e morais; e (IV) saber se a operadora incorreu em litigância de má-fé. III. Razões de decidir 3. O Tribunal de origem apreciou todas as questões relevantes apresentadas, mediante fundamentação suficiente, inexistindo omissão, contradição ou obscuridade no acórdão recorrido. 4. A cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência. 5. Hipótese em que o acórdão recorrido entendeu que a negativa de cobertura da cirurgia bariátrica foi lícita, pois se tratava de doença preexistente e o relatório médico tão somente indicou que a recorrente estava apta à realização da cirurgia, não ficando comprovada situação de urgência ou emergência. 6. A conduta da operadora do plano de saúde não configurou litigância de má-fé, pois não interferiu na solução da controvérsia, sendo incontroversa a preexistência da doença da autora. 7. A revisão das conclusões do acórdão, quanto à configuração de urgência e à ausência de litigância de má-fé, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório, o que encontra óbice na Súmula 7/STJ. IV. Dispositivo 9. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial.(AREsp n. 2.744.553/RS, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. em 13-10-2025, grifou-se). Nesse cenário, nota-se que o acórdão recorrido não diverge da orientação jurisprudencial do STJ, sendo inviável afastar a conclusão adotada sem a interpretação das cláusulas pactuadas e o revolvimento de fatos e provas. Cabe salientar que "a incidência das Súmulas n. 5, 7 e 83 do STJ quanto à interposição pela alínea a do permissivo constitucional impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão" (AgInt no REsp n. 2.100.901/SP, rel. Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. em 2-9-2024). Registre-se, ainda, que a parte recorrida requereu, em contrarrazões, a majoração dos honorários advocatícios recursais. Nos termos dos §§ 1º e 11 do art. 85 do Código de Processo Civil, a fixação da verba honorária em grau recursal é competência exclusiva do órgão jurisdicional encarregado do julgamento do mérito. Assim, considerando que a competência do Superior Tribunal de Justiça apenas se perfectibiliza após a admissão do recurso especial, mostra-se incabível a análise do pedido em sede de juízo prévio de admissibilidade. Nesse sentido: EDcl nos EDcl no AgInt no RE nos EDcl no AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.333.920/SP, rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Corte Especial, j. em 29-4-2025. Por fim, afasta-se a aplicação da sistemática dos recursos repetitivos quanto ao Tema 1069/STJ, visto que "a negativa da operadora do plano de saúde não decorreu de alegação genérica de ausência de cobertura contratual, mas sim do descumprimento do período de carência". Ademais, não é o caso de sobrestamento pelo Tema 1314/STJ, pois a Câmara concluiu que o procedimento postulado não se enquadrava nas situações de emergência ou de urgência. Ante o exposto, com fundamento no art. 1.030, V, do Código de Processo Civil, NÃO ADMITO o recurso especial do evento 22.1. Intimem-se. assinado por JANICE GOULART GARCIA UBIALLI, 3° Vice-Presidente, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://2g.tjsc.jus.br//verifica.php, mediante o preenchimento do código verificador 7078848v5 e do código CRC 25953141. Informações adicionais da assinatura: Signatário (a): JANICE GOULART GARCIA UBIALLI Data e Hora: 13/11/2025, às 17:46:20 5018633-38.2022.8.24.0008 7078848 .V5 Conferência de autenticidade emitida em 16/11/2025 09:07:38. Identificações de pessoas físicas foram ocultadas

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