RECURSO ESPECIAL – Documento:7077575 ESTADO DE SANTA CATARINA TRIBUNAL DE JUSTIÇA RECURSO ESPECIAL EM Apelação Nº 5018925-43.2021.8.24.0045/SC DESPACHO/DECISÃO ELOSAÚDE - ASSOCIAÇÃO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE interpôs recurso especial, com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal (evento 68, RECESPEC1). O apelo visa reformar acórdão proferido pela 2ª Câmara de Direito Civil, assim resumido (evento 20, ACOR2): DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA CAUTELAR DE URGÊNCIA. TRATAMENTO POSTULADO QUE É DE COBERTURA OBRIGATÓRIA SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES E NECESSIDADE DE REEMBOLSO. RECURSO DESPROVIDO.

(TJSC; Processo nº 5018925-43.2021.8.24.0045; Recurso: RECURSO ESPECIAL; Relator: ; Órgão julgador: Turma, j. em 25-5-2021, grifei).; Data do Julgamento: 19 de dezembro de 2006)

Documento:7077575 ESTADO DE SANTA CATARINA TRIBUNAL DE JUSTIÇA RECURSO ESPECIAL EM Apelação Nº 5018925-43.2021.8.24.0045/SC DESPACHO/DECISÃO ELOSAÚDE - ASSOCIAÇÃO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE interpôs recurso especial, com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal (evento 68, RECESPEC1). O apelo visa reformar acórdão proferido pela 2ª Câmara de Direito Civil, assim resumido (evento 20, ACOR2): DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA CAUTELAR DE URGÊNCIA. TRATAMENTO POSTULADO QUE É DE COBERTURA OBRIGATÓRIA SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES E NECESSIDADE DE REEMBOLSO. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível objetivando a reforma de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos elaborados em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela cautelar de urgência. II. Questão em discussão 2. As questões em discussão consistem em verificar: (i) a existência ou não de cerceamento de defesa; e (ii) a necessidade de cobertura do tratamento requerido sem reembolso. III. Razões de decidir 3. A preliminar de cerceamento de defesa não merece acolhimento, isso porque desnecessárias as pretendidas "expedição de ofício a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e a produção de prova pericial médica e atuarial", pois a demanda encontra-se suficientemente instruida documentalmente. Ademais, importa esclarecer que incumbe ao juiz, como destinatário da prova, aferir sobre a necessidade ou não de sua realização, bem como determinar os meios necessários à instrução, descartando as provas inúteis e protelatórias. Precedente desta Corte. 4. Caso concreto no qual a parte autora foi oi diagnosticada com transtorno do espectro autista (CID 10 F84.0) e necessita de tratamento multidisciplinar.  5. Embora fixada a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, em momento posterior, o Superior Tribunal de Justiça, em análise de caso específico de parte portadora de transtorno do espectro autista (TEA), concluiu ser abusiva a negativa de cobertura de sessões de terapia especializada. 6. Além desses parâmetros a serem observados, em 24-6-2022, a ANS publicou a Resolução Normativa n. 539, que alterou a Resolução Normativa n. 465/2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, sendo que passou a ser obrigatória a cobertura para método ou técnica prescritos pelo médico assistente a fim de auxiliar no tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84. 7. Retira-se dos documentos associados à Resolução Normativa n. 539/2022, especialmente da Nota Técnica 1/22, que a ANS deixa evidente que "o referido Rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nos procedimentos listados nos anexos da RN 465/2021, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica". 8. Ademais, a Lei n. 14.454, publicada em 22-9-2022, modificou a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer regras de cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão inseridos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, de modo que que o rol de procedimentos e eventos em saúde será somente a referência básica para a cobertura dos planos de saúde e as operadoras estão obrigadas a fazer os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos no rol, desde que satisfaça uma das seguintes exigências: (a) tenha eficácia provada cientificamente; (b) seja sugerido pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou (c) seja recomendado por pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde reconhecido internacionalmente.  9. Diante disso e da expressa recomendação dos profissionais que acompanham a Demandante, cuja escolha de intervenção terapêutica não pode ser limitada pela Operadora do Plano de Saúde, compreende-se que a parte Ré deve custear as técnicas prescritas pelo médico da parte adversa para o tratamento no que se refere ao transtorno de espectro autista. Logo, não há que se falar em reembolso ou mesmo incidência de coparticipação ao plano de saúde aderido já que as terapias prescritas a parte agravada deve ser integralmente custeada pela agravante para o tratamento. Precedente do Superior Tribunal de Justiça. Sentença mantida. 10. Honorários recursais devidos. IV. Dispositivo e tese 11. Recurso de apelação conhecido e desprovido. Opostos embargos de declaração, foram rejeitados (evento 53, ACOR2). Quanto à primeira controvérsia, a parte alega violação aos arts. 489, §1º, IV, e 1.022, I e II, do Código de Processo Civil, no que tange à negativa de prestação jurisdicional, tendo em vista a omissão e contradição da Câmara acerca do reembolso e da coparticipação quando o tratamento é realizado fora da rede credenciada. Quanto à segunda controvérsia, a parte alega violação aos arts. 141 e 492 do Código de Processo Civil, no que concerne à existência de decisão extra petita, pois "a parte autora/recorrida não postula o afastamento da coparticipação". Quanto à terceira controvérsia, a parte alega violação ao art. 12, V, da Lei n. 9.656/1998, em relação aos limites da responsabilidade do Plano de Saúde ao reembolso e ao custeio das despesas efetuadas fora da rede credenciada. Quanto à quarta controvérsia, a parte alega violação ao art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998, no que diz respeito à necessidade de dedução dos valores devidos a título de coparticipação. Cumprida a fase do art. 1.030, caput, do Código de Processo Civil. Após remessa do feito, a douta Procuradoria-Geral de Justiça quedou-se inerte (evento 81). É o relatório. Considerando que a exigência de demonstração da relevância das questões federais, nos termos do art. 105, § 2º, da Constituição Federal, ainda carece de regulamentação, passa-se à análise da admissibilidade recursal. Quanto à primeira controvérsia, verifica-se, em juízo preliminar, a presença dos requisitos necessários à admissão do recurso especial com fundamento na alínea "a" do permissivo constitucional. A decisão recorrida é proveniente de última instância; o recurso foi interposto tempestivamente, com preparo regular; há adequada representação processual; e houve o prequestionamento dos arts. 489, §1º, IV, e 1.022, II, do CPC. Em resumo, a parte recorrente alegou, por meio de embargos declaratórios, a existência de vício no acórdão, destacando a omissão do Colegiado ao deixar de se manifestar sobre as regras de reembolso decorrente da prestação de serviços de profissionais fora da rede credenciada (evento 31, EMBDECL1): 3. A ora embargante restou intimada do acórdão que negou provimento ao Recurso de Apelação interposto pela ELOSAÚDE sob o fundamento de que “da expressa recomendação dos profissionais que acompanham a Demandante, cuja escolha de intervenção terapêutica não pode ser limitada pela Operadora do Plano de Saúde, compreende-se que a parte Ré deve custear as técnicas prescritas pelo médico da parte adversa para o tratamento no que se refere ao transtorno de espectro autista”, e em decorrência, quanto as regras de reembolso e coparticipação, concluiu: “(...) Logo, não há que se falar em reembolso ou mesmo incidência de coparticipação ao plano de saúde aderido já que as terapias prescritas a parte agravada deve ser integralmente custeada pela agravante para o tratamento.”. (grifamos). 4. Contudo, com a devida vênia, o r. acórdão embargado está eivado de flagrante omissão e contradição, uma vez que a discussão em apreço não diz respeito à negativa dos atendimentos pleiteados, sendo incontroversa a AUTORIZAÇÃO por parte do Plano a TODOS os procedimentos requeridos (Evento 1, OUT13, Página 1/4). 5. Em realidade, e como devidamente trazido em sede de apelação, o que os representantes da parte autora/embargada pretendem com a presente demanda é que o PLANO RESSARÇA INTEGRALMENTE, os valores por eles gastos com procedimentos e terapias realizadas FORA DA REDE CREDENCIADA, o que não restou observado pelo r. acórdão embargado. 6. Oportuno observar que os fundamentos e as conclusões adotadas pelo r. acórdão embargado no sentido de que “não há que se falar em reembolso ou mesmo incidência de coparticipação ao plano de saúde aderido já que as terapias prescritas a parte agravada deve ser integralmente custeada pela agravante para o tratamento” desconsideram a real discussão que envolve a presente demanda, ou seja, que os ressarcimento integral postulado envolve os valores gastos com procedimentos e terapias realizadas fora da rede credenciada. 7. Evidentemente, considerando a incontroversa ausência de negativa de atendimentos, não haveria que se falar em reembolso se tais atendimentos tivessem sido realizados por profissionais cadastrados pela rede credenciada do Plano, Contudo, não é o caso dos profissionais escolhidos pelos representantes da parte autora/embargada, os quais não fazem parte da rede credenciada da ora embargante, razão pela qual merece o devido enfrentamento por essa Colenda Câmara a fim de que a questão atinente ao reembolso seja analisada sob tal ótica. 8. Com efeito, necessária a observância às regras de reembolso e coparticipação expressamente previstas no Regulamento, as quais, inclusive, são aplicadas a TODOS os demais participantes do Plano, INCLUSIVE, e obviamente, para todos os demais atendimentos, procedimentos e tratamentos de cobertura obrigatória e regulamentar. 9. Quanto ao REEMBOLSO, determinado de forma integral pela sentença recorrida e mantido pelo r. acórdão embargado, cumpre destacar que, havendo previsão expressa, em Lei o no Regulamento, de limitação de reembolso de despesas efetuadas com profissional não credenciado, para fins, inclusive, de garantir a sustentabilidade/liquidez do Plano e a consequente cobertura a todos os associados, o r. acórdão embargado ignora o que expressamente disposto no art. 12, VI da Lei 9.656/1998 que estabelece que: [...] 11. Não bastasse vale novamente lembrar que o Regulamento do Plano de Saúde ao qual encontra-se vinculada a parte autora/agravada expressamente estabelece que: [...] 12. Ou seja, se a própria Lei trazida no acórdão que ora se embarga expressamente autoriza ao Plano estabelecer as regras de reembolso dos procedimentos realizados FORA DA REDE CREDENCIADA, evidente que contraditório e omisso o acórdão ora embargado ao não justificar, LEGALMENTE, porque excluiu para a autora/embargada, E SOMENTE PARA ELA, da aplicação das regras de reembolso expressamente prevista e aplicáveis a todos os demais participantes do Plano. Apesar de instado a se manifestar, o órgão colegiado quedou-se silente, conforme se depreende do seguinte excerto do acórdão dos aclaratórios (evento 53, RELVOTO1): Bem reexaminado o acórdão e as razões recursais, adianto que os embargos de declaração não merecem acolhida. Isso porque inexiste qualquer vício no julgado, tratando-se a insurgência em evidente inconformismo com o posicionamento adotado por este Colegiado. Reforça-se que foi devidamente fundamentando o entendimento de necessidade de custeio pela parte Ré do tratamento postulado. Ademais, em relação à alegação de julgamento extra petita, além de inovação recursal, já que não alegado no apelo, como bem destacado pelo Procurador de Justiça (evento 45, PROMOÇÃO1), o "afastamento da coparticipação, nesse contexto, não viola os limites do pedido, mas decorre de interpretação sistêmica e principiológica, em consonância com o art. 6º, I da Constituição Federal e com a Lei n. 12.764/2012, que assegura atenção integral e prioritária às pessoas com transtorno do espectro autista". Nesse sentido, tendo o julgador apresentado motivos suficientes para proferir a decisão, não há que falar em omissão pelo não exaurimento de tudo quanto alegado pelas partes, mesmo sob a vigência do atual Código de Processo Civil, conforme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: [...] Nessa esteira, inexistente qualquer vício no aresto, tem-se como inadequada a via dos embargos de declaração para provocar manifestação do Colegiado sobre o texto da lei, vez que este veículo recursal destina-se exclusivamente para sanar eventual omissão, contradição, obscuridade ou erro material no julgado, nos termos do comando legal supra citado. Confira-se: [...] No mais, observe-se que o Superior Tribunal de Justiça, quando ausente na decisão vergastada a menção aos dispositivos legais que se almeja discutir, tem admitido o que chama de "prequestionamento implícito". Veja-se: [...] A propósito, enfocada a súmula 282 do Excelso Pretório, extrai-se que o prequestionamento não açambarca a necessidade de o julgador, no aresto, mencionar expressamente o artigo de lei, sendo suficiente que o assunto tenha sido debatido. Confira-se: [...] Dessa forma, rejeito o recurso mas deixo de aplicar a multa prevista no 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil porque, no caso em exame, infere-se pretender a parte embargante o prequestionamento dos dispositivos legais objetivando o acesso às instâncias extraordinárias, não sendo possível concluir que a oposição dos aclaratórios tenha por objetivo procrastinar o andamento do processo. É o quanto basta. Na situação sob exame, em juízo prévio de admissibilidade, não é possível vislumbrar a análise da questão pertinente às regras de reembolso decorrente da prestação de serviços de profissionais fora da rede credenciada. É remansosa a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: [...] 2. Os embargos de declaração constituem recurso de estritos limites processuais e destinam-se a suprir omissão, afastar obscuridade, eliminar contradição eventualmente existentes no julgado combatido, bem como corrigir erro material. 3. Deve ser reconhecida a violação do art. 1.022 do NCPC quando não há o exame, de forma fundamentada, de todas as questões submetidas à apreciação judicial na medida necessária para o deslinde da controvérsia, ainda que em sentido contrário à pretensão da parte. (EDcl no AgInt no AREsp n. 1184556, rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. em 25-5-2021, grifei). Ademais: "A existência de omissão e/ou contradição relevante à solução da controvérsia, não sanada pelo Tribunal local, caracteriza violação do art. 1.022 do NCPC, sendo necessária a remessa dos autos à Corte estadual para sanar o vício apontado" (STJ, AgInt no AREsp n. 2.278.203/RJ, rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. em 30-10-2023). Diante dessa situação, é apropriado admitir o recurso para que seja encaminhado à instância superior. Por conseguinte, dispensável a análise das demais teses, que serão devolvidas integralmente à apreciação do STJ. Ante o exposto, com fundamento no art. 1.030, V, do Código de Processo Civil, ADMITO o recurso especial do evento 68.1 e determino a sua remessa ao colendo Superior Tribunal de Justiça. Intimem-se. assinado por JANICE GOULART GARCIA UBIALLI, 3° Vice-Presidente, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://2g.tjsc.jus.br//verifica.php, mediante o preenchimento do código verificador 7077575v8 e do código CRC 70b0833b. Informações adicionais da assinatura: Signatário (a): JANICE GOULART GARCIA UBIALLI Data e Hora: 14/11/2025, às 08:26:46     5018925-43.2021.8.24.0045 7077575 .V8 Conferência de autenticidade emitida em 16/11/2025 08:56:15. 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