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RECURSO – Documento:7070902 ESTADO DE SANTA CATARINA TRIBUNAL DE JUSTIÇA RECURSO ESPECIAL EM Apelação Nº 5024145-74.2023.8.24.0005/SC DESPACHO/DECISÃO M. V. D. M. M. interpôs recurso especial, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (evento 38, RECESPEC1). O apelo visa reformar acórdão proferido pela 4ª Câmara de Direito Civil, assim resumido (evento 13, ACOR2): DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGAÇÃO DE CUSTEIO DE CIRURGIA COM NEURONAVEGAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS E DE COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.

(TJSC; Processo nº 5024145-74.2023.8.24.0005; Recurso: RECURSO; Relator: ; Órgão julgador: Turma, j. em 5-3-2024).; Data do Julgamento: 3 de junho de 1998)

Documento:7070902 ESTADO DE SANTA CATARINA TRIBUNAL DE JUSTIÇA RECURSO ESPECIAL EM Apelação Nº 5024145-74.2023.8.24.0005/SC DESPACHO/DECISÃO M. V. D. M. M. interpôs recurso especial, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (evento 38, RECESPEC1). O apelo visa reformar acórdão proferido pela 4ª Câmara de Direito Civil, assim resumido (evento 13, ACOR2): DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGAÇÃO DE CUSTEIO DE CIRURGIA COM NEURONAVEGAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS E DE COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO. 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para determinar à operadora do plano de saúde que custeasse integralmente procedimento cirúrgico para tratamento de neoplasia neoplasia do sistema nervoso central, incluindo técnica de neuronavegação, entre outros procedimentos e materiais cirúrgicos, além de condená-la ao pagamento de indenização por danos morais. A operadora insurgiu-se contra a obrigatoriedade de custeio da técnica de neuronavegação, não prevista no rol da ANS e contra a condenação por danos morais. 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de procedimento cirúrgico com uso de neuronavegação; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável. 3. A técnica de neuronavegação não consta do rol da ANS, nem foi comprovada sua indispensabilidade ou eficácia com base em evidências científicas, conforme exigido pela Lei n.º 14.454/2022 e na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, motivo pelo qual é lícita a negativa de cobertura. 3.1. A ausência de prova de abalo psíquico ou agravamento do estado de saúde da autora afasta a configuração de dano moral indenizável. 3.2. Mantida a obrigação de custeio apenas dos materiais cirúrgicos não impugnados pela operadora. 4. Recurso conhecido e provido. Tese de julgamento: (I) A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear técnica cirúrgica não prevista no rol da ANS, salvo comprovação de eficácia e indispensabilidade. (II) A negativa de cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS, quando fundamentada em cláusula contratual válida, não configura, por si só, dano moral. Opostos embargos de declaração, foram rejeitados (evento 28, ACOR2). Quanto à primeira controvérsia, pelas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, a parte alega violação e interpretação divergente do art. 10, § 13, I e II, da Lei n. 9.656/98, no que tange à recusa indevida da cobertura de tratamento essencial à saúde. Sustenta que "o tratamento cirúrgico pleiteado não fora indeferido expressamente pela ANS no rol da saúde suplementar, ao contrário, pois consta no rol de procedimentos da ANS"; que "há comprovação da eficácia, conforme Relatório Médico acostado aos autos"; e "há recomendação do CONITEC de que a cirurgia é o tratamento de escolha para os tumores cerebrais, firmado nas Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Tumor Cerebral no Adulto nº 521, de março/2020"; e que "quando há procedimento indicado pelo médico assistente em virtude de diagnóstico de câncer considerado eficaz e essencial à cirurgia por permitir melhor a localização e atuar em áreas profundas do cérebro com menor risco de lesões cerebrais à paciente, é irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS para análise do dever contratual de cobertura do tratamento". Quanto à segunda controvérsia, pela alínea "a" do permissivo constitucional, a parte limitou-se a suscitar violação aos arts. 4º, III, e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, sem identificar a questão controvertida. Quanto à terceira controvérsia, pela alínea "c" do permissivo constitucional, a parte alega divergência jurisprudencial em relação à configuração de dano moral presumido em negativa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde, sem apontar o artigo de lei federal que teria sido objeto de interpretação divergente. Cumprida a fase do art. 1.030, caput, do Código de Processo Civil. É o relatório. Considerando que a exigência de demonstração da relevância das questões federais, nos termos do art. 105, § 2º, da Constituição Federal, ainda carece de regulamentação, e preenchidos os requisitos extrínsecos, passa-se à análise da admissibilidade recursal. Quanto à primeira controvérsia, a ascensão do apelo nobre pelas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. Sustenta a parte, em síntese, que a negativa de cobertura de tratamento essencial à saúde foi indevida, pois "o tratamento cirúrgico pleiteado não fora indeferido expressamente pela ANS no rol da saúde suplementar, ao contrário, pois consta no rol de procedimentos da ANS"; "há comprovação da eficácia, conforme Relatório Médico acostado aos autos"; e "há recomendação do CONITEC de que a cirurgia é o tratamento de escolha para os tumores cerebrais, firmado nas Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Tumor Cerebral no Adulto nº 521, de março/2020". Ademais, aduz que "quando há procedimento indicado pelo médico assistente em virtude de diagnóstico de câncer considerado eficaz e essencial à cirurgia por permitir melhor a localização e atuar em áreas profundas do cérebro com menor risco de lesões cerebrais à paciente, é irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS para análise do dever contratual de cobertura do tratamento" (evento 38, RECESPEC1). No entanto, o acolhimento da pretensão recursal exigiria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, bem como a interpretação do instrumento contratual, providências vedadas no âmbito do recurso especial. No caso, a Câmara entendeu pela inexistência de obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde da cirurgia robótica, pois "não há nos autos evidência probatória suficiente as demonstrar a indispensabilidade da utilização da cirurgia robótica com 'comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico'". Merece destaque o seguinte excerto do acórdão (evento 13, RELVOTO1): Assim, as razões recursais restringem-se à negativa de custeio do equipamento de neuronavegação, especificamente o sistema de navegação cirúrgica Eximius Plus ART002 - com tractografia, por consistir em "material não autorizado", conforme consignado no evento 15, DOC10: Após análise do processo, mediante parecer técnico emitido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), trata-se de uma técnica auxiliar ao procedimento principal e ainda que este procedimento principal faça parte da cobertura obrigatória, a operadora não está obrigada a custear a utilização do equipamento de neuronavegação para sua realização. Na hipótese de o cliente optar pela utilização de material diverso do garantido, deverá suportar a despesa respectiva em caráter particular considerando que a Unimed Curitiba está desobrigada de patrocinar gastos convencionados à sua revelia", sendo a negativa pautada em "material não autorizado". Sobre o tema, a Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, em seu art. 12 prevê que "os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas somente terão cobertura assegurada quando assim especificados no Anexo I".  Compulsando o referido Anexo I, não se constata a obrigatoriedade de fornecimento do sistema de neuronavegação para a neurocirurgia indicada à autora, a despeito de ser técnica mais moderna conforme informado nos autos. Impende destacar, contudo, que não se desconhece o entendimento consolidado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça que, em sede de embargos de divergência em Recurso Especial, fixou o entendimento que o rol de procedimentos e eventos da ANS possui caráter taxativo, admitindo-se, entretanto, a possibilidade de cobertura de procedimentos não previstos na lista em casos pontuais, definindo as seguintes teses: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2.  A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.  (STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. em 8.6.2022, DJe de 3.8.2022). Portanto, a própria Corte Superior excepciona a tese firmada a respeito da taxatividade do rol da ANS. A propósito, o art. 10 da Lei 9.656/98 ratifica tal entendimento em seu parágrafo 13: Art. 10. [...] § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.       (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:   (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou       (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.(Incluído dada pela Lei n. 14.454, de 2022). No caso em apreço, não obstante os argumentos expendidos pela autora, não há nos autos evidência probatória suficiente as demonstrar a indispensabilidade da utilização da cirurgia robótica com "comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico". Dessa forma, não se vislumbra a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde da cirurgia robótica (sistema de navegação cirúrgica Eximius Plus ART002 - com tractografia), sem prejuízo, evidentemente de realização do procedimento pelo método convencional. Sobre o tema, a agência reguladora, por meio do Parecer Técnico n. 34/GEAS/GGRAS/DIPRO/2024, assim também já se manifestou: COBERTURA: TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA, LASER, NAVEGADOR, ROBÓTICA, ESCOPIAS, RADIOFREQUÊNCIA O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde - Rol, atualmente previsto no anexo I da RN n.º 465/2021, vigente a partir de 1º/4/2021, estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º/1/1999 e naqueles adaptados, conforme previsto no art. 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998, respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas. Esclarecemos que o profissional assistente tem a prerrogativa de determinar a conduta diagnóstica e terapêutica para os agravos à saúde sob sua responsabilidade, indicando, em cada caso, a conduta em saúde e procedimentos mais adequados da prática clínica, inclusive quanto às quantidades solicitadas. Nesse sentido, a solicitação de procedimento por profissional assistente e quantidade solicitada é prerrogativa do referido profissional, salvo protocolos, diretrizes clínicas ou diretrizes de utilização específicas publicadas por esta Agência. Ressalta-se que o art. 12 da RN n.º 465/2021 estabelece que as intervenções realizadas por laser ou outras técnicas minimamente invasivas somente terão cobertura assegurada quando assim especificados no Rol. Nesses casos, as taxas, materiais, contrastes, medicamentos, entre outros, inclusive dispositivos e produtos a laser, necessários para a sua execução, possuem cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada, desde que estejam regularizados e/ou registrados e suas indicações constem da bula/manual perante a ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante (art. 8º, inciso III, da RN n.º 465/2021). Já, se o profissional assistente solicitar procedimento previsto no Rol, mas concomitantemente solicitar materiais/dispositivos utilizados exclusivamente em procedimentos cuja técnica não conste especificada no Rol, a cobertura desses materiais/dispositivos não será obrigatória. Nesses casos, a operadora de planos de saúde deverá garantir cobertura para o procedimento “convencional”, se previsto no Rol, assim como as taxas, 1 Publicado em 30/08/2024 materiais/dispositivos, contrastes, medicamentos, entre outros, necessários para a execução desse procedimento, nos termos supracitados. Importante ressaltar que todas as escopias prevista no Rol terão igualmente assegurada a cobertura com dispositivos ópticos ou de vídeo para captação das imagens (art. 8º, parágrafo único, da RN n.º 465/2021). Convém destacar que o Rol é continuamente atualizado, tendo em vista que novas tecnologias em saúde são continuamente incorporadas à prática assistencial. Na saúde suplementar, o rito processual de atualização do Rol é atualmente regulamentado pela Resolução Normativa nº 555/2022, em vigor desde 2/1/2023. Nesse sentido, propostas de atualização do Rol com vistas à incorporação de novos procedimentos, à definição de diretrizes de utilização ou de alteração de nome de procedimento poderão ser apresentadas, por qualquer pessoa física ou jurídica, por meio da plataforma FormRol Web, acessível pelo sítio da ANS na internet (https://www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/participacao-dasociedade/atualizacao-do-rol-dedimentos). Por fim, é relevante pontuar que, no caso de planos antigos não adaptados (planos contratados até 1º/1/1999 e não ajustados à Lei n.º 9.656/1998, nos termos de seu art. 35), a cobertura ao procedimento em análise somente será obrigatória se houver previsão nesse sentido no respectivo instrumento contratual.  A propósito, colhe-se da jurisprudência deste Órgão Fracionário: [...] Outrossim, embora haja previsão favorável em nota técnica do NatJus n. 90356, esta refere-se a situação distinta, envolvendo "Neoplasia maligna do encéfalo" (CID 10: C71), não sendo, portanto, adequada ao caso sub judice, que se trata de "Neoplasia do Sistema Nervoso Central, com efeito de massa, edema perilesional, área eloquente, proximidade de estruturas vasculares" (CID 10: D43). Embora se deva dar interpretação mais favorável ao consumidor, também não há como negar validade ao contrato firmado entre as partes, não havendo prova nos autos de contratação adicional pelo paciente de técnicas cirúrgicas especializadas. Desse modo, deve ser afastada a condenação ao fornecimento obrigatório do método cirúrgico especializado (sistema robótico - sistema de navegação cirúrgica Eximius Plus ART002 - com tractografia). (Grifou-se). Considerando a fundamentação adotada, o acórdão recorrido somente poderia ser modificado mediante o reexame dos aspectos concretos da causa e do contrato firmado entre as partes. Cabe salientar que "a existência de óbice processual impedindo conhecimento de questão suscitada pela alínea a, da previsão constitucional, prejudica a análise da divergência jurisprudencial acerca do tema" (AgRg nos EDcl no AREsp n. 2.065.313/SP, relator Ministro Teodoro Silva Santos, Sexta Turma, j. em 5-3-2024). Quanto à segunda controvérsia, o apelo especial não merece ser admitido pela alínea "a" do permissivo constitucional, por óbice da Súmula 284 do STF, por analogia, diante da fundamentação deficitária. A parte recorrente teceu alegações genéricas, sem desenvolver argumentos para demonstrar de que forma ocorreu a suscitada violação pela decisão recorrida, o que impossibilita a exata compreensão da controvérsia. Nesse sentido, extrai-se dos julgados da Corte Superior: A mera citação de dispositivos de lei federal tidos por violados, desacompanhada de fundamentação clara e objetiva acerca de como teria ocorrido a violação pelo acórdão recorrido, evidencia a deficiência na fundamentação do recurso, a atrair o óbice da Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal (AgInt no AREsp n. 685.627/SP, rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j. em 14-5-2024). Quanto à terceira controvérsia, o apelo especial não reúne condições de ascender à superior instância pela alínea "c" do permissivo constitucional, por força da Súmula 284 do STF, por analogia. As razões recursais não apontam o dispositivo de lei federal em torno do qual teria havido interpretação divergente por outros Tribunais, circunstância que obsta o trâmite do inconformismo. Cabe salientar: A indicação do dispositivo de lei federal objeto de intepretação controvertida nos tribunais é providência exigida para o conhecimento dos recursos especiais interpostos com fundamento na alínea c do art. 105, inciso III, da Constituição Federal. O seu não cumprimento acarreta a aplicação do óbice da Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal (STF), por analogia. (AgInt no AgInt no REsp n. 1.804.044/PR, rel. Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, j. em 31-3-2025). Nesse contexto, afasta-se a aplicação da sistemática dos recursos repetitivos quanto ao Tema 1365/STJ, em face da deficiência recursal.  Registre-se, ainda, que a parte recorrida requereu, em contrarrazões, a majoração dos honorários advocatícios recursais. Nos termos dos §§ 1º e 11 do art. 85 do Código de Processo Civil, a fixação da verba honorária em grau recursal é competência exclusiva do órgão jurisdicional encarregado do julgamento do mérito. Assim, considerando que a competência do Superior Tribunal de Justiça apenas se perfectibiliza após a admissão do recurso especial, mostra-se incabível a análise do pedido em sede de juízo prévio de admissibilidade. Nesse sentido: EDcl nos EDcl no AgInt no RE nos EDcl no AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.333.920/SP, rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Corte Especial, j. em 29-4-2025. Ante o exposto, com fundamento no art. 1.030, V, do Código de Processo Civil, NÃO ADMITO o recurso especial do evento 38.1. Intimem-se. assinado por JANICE GOULART GARCIA UBIALLI, 3° Vice-Presidente, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://2g.tjsc.jus.br//verifica.php, mediante o preenchimento do código verificador 7070902v7 e do código CRC 871b7255. Informações adicionais da assinatura: Signatário (a): JANICE GOULART GARCIA UBIALLI Data e Hora: 12/11/2025, às 14:48:54     5024145-74.2023.8.24.0005 7070902 .V7 Conferência de autenticidade emitida em 16/11/2025 16:04:11. Identificações de pessoas físicas foram ocultadas