📄 Decisão Completa

RECURSO – DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA (PROSTATECTOMIA) PELA VIA ROBÓTICA. PROCEDIMENTO QUE POSSUI COBERTURA OBRIGATÓRIA PELA VIA VIDEOLAPAROSCÓPICA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Ação de obrigação de fazer, na qual a parte autora, diagnosticada com câncer de próstata, requereu a realização de cirurgia de prostatectomia via robótica, negada pelo plano de saúde. A decisão de primeiro grau deferiu a tutela de urgência para que a ré custeasse o procedimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde quanto ao custeio da cirurgia robótica configura descumprimento contratual; e (ii) definir se, diante da existência de procedimento convencional coberto pelo contrato e pelo rol da ANS, há obrigatoriedade de cobertura do tratamento p...

(TJSC; Processo nº 5007333-78.2024.8.24.0018; Recurso: recurso; Relator: Desembargadora ELIZA MARIA STRAPAZZON; Órgão julgador: Turma, rel. Min. Raul Araújo, j. 9.8.2021). ; Data do Julgamento: 02 de dezembro de 2025)

Documento:7045062 ESTADO DE SANTA CATARINA TRIBUNAL DE JUSTIÇA Apelação Nº 5007333-78.2024.8.24.0018/SC RELATORA: Desembargadora ELIZA MARIA STRAPAZZON RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil em face de sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Chapecó que, nos autos da "Ação de Indenização", julgou parcialmente procedentes os pedidos exordiais. Adota-se o relatório apresentado na decisão objeto de recurso (evento 27, SENT1), em consonância com os princípios de celeridade e eficiência processual, por refletir o contexto estabelecido no juízo de origem: Trata-se de Ação de Indenização ajuizada por G. Z. B. em face de CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL. Narra o autor que foi diagnosticado com câncer de próstata, teve indicação médica para realizar uma prostatectomia radical com linfadenectomia pélvica pela técnica robótica. Em 16/01/2024, solicitou autorização ao plano de saúde réu para o procedimento, mas teve o pedido negado em 19/01/2024, sob a justificativa de que a técnica robótica não está prevista no rol da ANS. A negativa foi considerada ilícita, pois o tratamento é registrado na ANVISA e recomendado por seu médico. Devido à recusa, o autor custeou o tratamento por conta própria, totalizando R$ 67.481,50, incluindo exames, honorários médicos e atendimento hospitalar. Assim, pugna o autor pelo reembolso desses valores, além de uma indenização por danos morais, argumentando que a negativa de cobertura causou-lhe sofrimento emocional significativo. No mais, requereu a inversão do ônus da prova, considerando a hipossuficiência do autor em matéria médica, bem como por se tratar de relação de consumo, sujeita ao Código de Defesa do Consumidor, e que a negativa de cobertura é abusiva. Por fim, o autor busca a declaração da obrigação do plano de saúde em fornecer o procedimento e o reembolso dos valores gastos, além da condenação por danos morais. Valorou a causa e acostou aos autos documentos (evento 1). Em despacho inaugural, inverteu-se o ônus da prova e determinou-se a citação da parte ré (evento 7). Citada, a demandada apresentou contestação (evento 19). Em suma, argumenta que a técnica de cirurgia robótica solicitada pelo autor não está coberta pelo plano de saúde, pois não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e não atende aos critérios da Lei n. 14.454/2022. Destaca que o plano cobre a prostatectomia radical pela técnica convencional, que é eficaz e segura. Além disso, a ré afirma que a negativa de cobertura foi baseada em cláusulas contratuais válidas e na legislação vigente, não havendo, portanto, qualquer ilegalidade ou abuso. Contesta, também, a aplicação do CDC ao caso, argumentando que a requerida é uma entidade de autogestão sem fins lucrativos, regida por normas específicas e pelo Código Civil. A ré sustenta que o autor não comprovou a eficácia da técnica robótica conforme exigido pela lei. Enfatizou que a negativa de cobertura foi fundamentada e que a técnica robótica não foi incorporada ao SUS pela CONITEC devido à falta de comprovação de eficácia e ao alto custo. Por fim, a requerida argumenta que o reembolso integral solicitado pelo autor não é devido, pois ele optou por realizar o procedimento fora da rede credenciada, sem consultar a operadora. O contrato prevê reembolso parcial, limitado aos valores praticados na rede credenciada. Refuta o pedido de danos morais, alegando que a negativa de cobertura foi legítima e não causou qualquer dano à honra ou dignidade do autor. Pugnou pela improcedência total da ação e a condenação do autor ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios. Houve réplica (evento 23).  Extrai-se do dispositivo (evento 27, SENT1): Ante o exposto, resolvo o mérito e, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados por G. Z. B. em face de CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL para o fim de: a) CONDENAR a ressarcir a importância de R$ R$ 63.131,50 (sessenta e três mil, cento e trinta e um reais e cinquenta centabos), deverá ser atualizado monetariamente pelos índices oficiais1 - INPC de até 29/08/2024 e IPCA a partir de 30/08/2024 -, a contar do desembolso, e acrescido de juros de mora, os quais incidem a contar da citação, por se tratar de relação contratual, percentual de 1% a.m. até 29/08/2024 e segundo a variação da taxa legal a partir de 30/08/2024 (Selic), nos termos do artigo 406 do CC, com redação dada pela Lei n. 14.905/24. b) CONDENAR ao pagamento do valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais, corrigido monetariamente pelo índice oficial - INPC de até 29/08/2024 e IPCA a partir de 30/08/2024 - a contar desta data, e acrescido de juros de mora, percentual de 1% a.m. até 29/08/2024 e segundo a variação da taxa legal a partir de 30/08/2024 (Selic), nos termos do artigo 406 do CC, com redação dada pela Lei n. 14.905/24, a contar da citação válida. Diante da sucumbência mínima, arcará a parte requerida ao pagamento das cutas e despesas processuais, e honorários advocatícios, ao patrono da parte autora, os quais fixo em 12% sobre o valor da condenação, em atenção ao julgamento antecipado, na forma do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil, dada a importância e complexidade da causa e os trabalhos desenvolvidos. P. R. I. Transitado em julgado, arquive-se. Inconformada, a parte apelante sustenta, preliminarmente, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de entidade de autogestão, regida por normas estatutárias e contratuais próprias, conforme a Súmula 608 do STJ. No mérito, defende a legalidade da negativa de cobertura da técnica robótica, afirmando que o procedimento requerido não consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, tampouco possui comprovação científica de superioridade em relação à técnica convencional, ressaltando, inclusive, parecer desfavorável da CONITEC. Sustenta que o rol da ANS é taxativo mitigado, nos termos do EREsp 1.886.929/SP, e que não foram preenchidos os requisitos do §13 do art. 10 da Lei n. 9.656/98, incluído pela Lei n. 14.454/2022. Afirma, ainda, que não houve ato ilícito, pois a conduta da operadora limitou-se a observar as normas técnicas e regulatórias aplicáveis, inexistindo abuso ou afronta a direito da personalidade do autor. Subsidiariamente, requer a redução dos danos morais. Argumenta também que o reembolso integral das despesas médicas é indevido, uma vez que o contrato prevê a limitação aos valores da Tabela Geral de Auxílios (TGA) e o autor optou por realizar o procedimento em hospital não credenciado. Por fim, impugna o critério de fixação dos honorários advocatícios, sustentando que o juízo de origem incorreu em equívoco ao calcular o percentual sobre o valor total da condenação, que incluiria obrigação de fazer de natureza ilíquida. Afirma que, não sendo possível mensurar o proveito econômico decorrente da obrigação de custeio do tratamento, os honorários devem incidir apenas sobre o valor da indenização por danos morais, ou, subsidiariamente, sobre o valor atribuído à causa. Ao final, requer o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença (evento 35, APELAÇÃO1).  Contrarrazões no evento 40, CONTRAZAP1 ocasião em que foi suscitada preliminar de ofensa ao princípio da dialeticidade. Vieram os autos conclusos.  É o relatório. VOTO Preliminar em Contrarrazões Ofensa ao Princípio da Dialeticidade Inicialmente, cumpre afastar a preliminar suscitada nas contrarrazões da parte autora, no sentido de que o recurso não pode ser conhecido por violação ao princípio da dialeticidade.  Ao contrário do alegado, percebe-se que constam da petição as razões pelas quais a parte entende que a sentença deve ser modificada, conforme exigência do art. 1.010, inciso III, do Código de Processo Civil.  Acrescente-se, por salutar, que "a mera reprodução da contestação não implica a inadmissibilidade do recurso de apelação, quando demonstrado o interesse da parte de reforma da sentença, devolvendo ao 2º grau a matéria objeto de julgamento" (AgInt no AREsp 1.760.816/SP, Quarta Turma, rel. Min. Raul Araújo, j. 9.8.2021).  Logo, não há falar em afronta ao princípio da dialeticidade. Admissibilidade O recurso não deve ser conhecido no tocante à inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, pois assim já decidiu o magistrado de origem (evento 27, SENT1): (In) Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor Inicialmente, consigno que não se aplicam à hipótese dos autos as normas consumeristas, porquanto se está diante de plano de saúde administrado mediante autogestão, incidindo a Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". A referida súmula encontra fundamento no fato de que tais entidades não possuem fins lucrativos, mas sim o intuito de administrar valores em conjunto de forma que cada associado, na medida da sua necessidade, possa usufruir dos serviços médicos prestados. Por consequência, a apreciação das provas se fará na forma prescrita no Código de Processo Civil, revogando-se, portanto, o item 3, do despacho de evento 7. Superada as questões preliminares, passo à análise do mérito. Portanto, não há interesse recursal no ponto. Quanto ao mais, satisfeitos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, o recurso merece conhecimento. Mérito Reembolso de Valores e Danos Morais A controvérsia recursal cinge-se à obrigação da operadora de plano de saúde de reembolsar integralmente os valores despendidos pelo autor com a realização de prostatectomia radical robótica, indicada para o tratamento de neoplasia prostática de alto risco, bem como à existência de dano moral decorrente da negativa de cobertura do procedimento. De início, cumpre destacar que a doença em questão (câncer de próstata) possui cobertura contratual, não havendo discussão quanto a esse ponto. A divergência limita-se à técnica empregada no tratamento, tendo a operadora negado o custeio por se tratar de procedimento não previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o qual contempla apenas as técnicas aberta e laparoscópica. Com o advento da Lei n. 14.454/2022, o rol da ANS passou a ter natureza taxativa mitigada, de modo que a cobertura de tratamento não listado é possível quando comprovada a sua indispensabilidade à luz de evidências científicas, ou quando não houver substituto terapêutico eficaz disponível. Contudo, tal exceção exige demonstração inequívoca de que o método indicado é essencial e insubstituível ao quadro clínico do paciente, sob pena de esvaziar o próprio critério normativo estabelecido. No caso concreto, o laudo médico juntado aos autos limita-se a afirmar que a técnica robótica proporcionaria melhores resultados, especialmente em relação à função urinária e sexual, sem indicar que os métodos convencionais (laparoscópico ou aberto) seriam inadequados ou contraindicados ao tratamento do paciente. A propósito, colhe-se do referido documento (evento 1, OUT7): Não se verifica, portanto, comprovação de necessidade exclusiva da via robótica, mas apenas preferência técnica por método mais moderno. A jurisprudência majoritária tem reconhecido que o plano de saúde não está obrigado a custear procedimento mais avançado ou oneroso quando já há cobertura contratual para tratamento eficaz equivalente, sob pena de violação ao princípio do equilíbrio contratual. Nesse sentido: EMENTA: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA (PROSTATECTOMIA) PELA VIA ROBÓTICA. PROCEDIMENTO QUE POSSUI COBERTURA OBRIGATÓRIA PELA VIA VIDEOLAPAROSCÓPICA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Ação de obrigação de fazer, na qual a parte autora, diagnosticada com câncer de próstata, requereu a realização de cirurgia de prostatectomia via robótica, negada pelo plano de saúde. A decisão de primeiro grau deferiu a tutela de urgência para que a ré custeasse o procedimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde quanto ao custeio da cirurgia robótica configura descumprimento contratual; e (ii) definir se, diante da existência de procedimento convencional coberto pelo contrato e pelo rol da ANS, há obrigatoriedade de cobertura do tratamento por meio da técnica robótica. III. RAZÕES DE DECIDIR O rol de procedimentos da ANS possui caráter taxativo, com possibilidade de cobertura de procedimentos fora do rol em casos excepcionais que atendam a critérios específicos. A operadora do plano de saúde não está obrigada a custear o procedimento por via robótica, visto que a cirurgia convencional de prostatectomia radical videolaparoscópica está prevista no rol da ANS e no contrato celebrado entre as partes. O agravado não demonstrou a indispensabilidade e a superioridade da técnica robótica em relação ao método convencional, com comprovação da eficácia baseada em evidências científicas. Acolhido o pedido alternativo da agravante, determinando o custeio do procedimento de prostatectomia radical laparoscópica convencional, com custeio pelo autor do valor excedente. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Teses de julgamento: 1. O rol da ANS é taxativo, admitindo cobertura de procedimentos não previstos apenas em situações excepcionais que observem os critérios legais e técnicos. 2. A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear procedimento por via robótica quando existe procedimento convencional eficaz e seguro já coberto pelo contrato e pelo rol da ANS. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 12. Jurisprudência relevante citada: TJSC, Agravo de Instrumento n. 5064532-15.2024.8.24.0000, rel. Erica Lourenco de Lima Ferreira, Quarta Câmara de Direito Civil, j. 23 01-2025; TJSC, Agravo de Instrumento n. 5007361-03.2024.8.24.0000, rel. Des. Luiz Felipe Schuch, Quarta Câmara de Direito Civil, j. em 13.06.2024; TJSC, Agravo de Instrumento n. 5050914-03.2024.8.24.0000, rel. Flavio Andre Paz de Brum, Primeira Câmara de Direito Civil, j. 07-11 2024. (TJSC, Agravo de Instrumento n. 5035272-53.2025.8.24.0000, Quarta Câmara de Direito Civil, Rel. Des. José Agenor de Aragão, j. 28-08-2025) (grifou-se) DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA ROBÓTICA. PROSTATECTOMIA RADICAL. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. EXISTÊNCIA DE TRATAMENTO CONVENCIONAL COBERTO. PROCEDIMENTO POR VIA ROBÓTICA NÃO OBRIGATÓRIO. RECURSO PROVIDO EM PARTE. 1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e custeio de cirurgia de prostatectomia radical assistida por robô, com honorários médicos e despesas hospitalares, indicada ao agravado para tratamento de neoplasia maligna da próstata. 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde quanto ao custeio da cirurgia robótica configura descumprimento contratual; (ii) definir se, diante da existência de procedimento convencional coberto pelo contrato e pelo rol da ANS, há obrigatoriedade de cobertura do tratamento por meio da técnica robótica. 3. O rol de procedimentos da ANS possui caráter taxativo, conforme entendimento consolidado pela Segunda Seção do STJ, com possibilidade de cobertura de procedimentos fora do rol em casos excepcionais que atendam a critérios específicos.3.1. A operadora do plano de saúde não está obrigada a custear o procedimento por via robótica, visto que a cirurgia convencional de prostatectomia radical videolaparoscópica está prevista no rol da ANS e no contrato celebrado entre as partes. 3.2. O agravado não demonstrou, nesta fase processual, a indispensabilidade e a superioridade da técnica robótica em relação ao método convencional, com comprovação da eficácia baseada em evidências científicas, conforme exigido pelo art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98.3.3. Nota técnica do NatJus e pareceres da Conitec indicam que a técnica robótica apresenta benefícios marginais em relação ao procedimento convencional, além de custos significativamente elevados, o que não justifica a obrigatoriedade de sua cobertura no âmbito do plano de saúde.3.4. O cumprimento da obrigação contratual pela operadora ao disponibilizar o procedimento convencional afasta a configuração de urgência ou perigo de dano irreparável que justifique o deferimento da tutela de urgência.3.5. Inexiste previsão contratual de cobertura para técnicas cirúrgicas especializadas, como a cirurgia robótica, sendo possível que o beneficiário suporte o custo adicional correspondente, nos termos do pedido alternativo formulado pela agravante. 4. Recurso conhecido e parcialmente provido para acolher o pedido alternativo da agravante, determinando o custeio do procedimento de prostatectomia radical laparoscópica convencional, com prazo de 10 dias para cumprimento, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 50.000,00. Teses de julgamento: O rol da ANS é taxativo, admitindo cobertura de procedimentos não previstos apenas em situações excepcionais que observem os critérios legais e técnicos.A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear procedimento por via robótica quando existe procedimento convencional eficaz e seguro já coberto pelo contrato e pelo rol da ANS. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 12. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.338.212/SP, rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. em 18.09.2023; TJSC, Agravo de Instrumento n. 5007361-03.2024.8.24.0000, rel. Des. Luiz Felipe Schuch, Quarta Câmara de Direito Civil, j. em 13.06.2024. (TJSC, Agravo de Instrumento n. 5064532-15.2024.8.24.0000, Quarta Câmara de Direito Civil, Rela. Desa. Erica Lourenco de Lima Ferreira, j. 23-01-2025) (grifou-se) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C CONDENATÓRIA. DECISÃO AGRAVADA QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA E DETERMINOU O CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE PROSTATECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA ASSISTIDA POR ROBÔ. INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE QUE A CIRURGIA ROBÓTICA NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. SUBSISTÊNCIA. OBRIGATORIEDADE DO CUSTEIO NÃO EVIDENCIADA. EXISTÊNCIA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COBERTO PELO PLANO DE SAÚDE POR VIDEOLAPAROSCOPIA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA SUPERIORIDADE NO USO DA TÉCNICA ROBÓTICA EM DETRIMENTO DA LAPAROSCÓPICA CUSTEADA PELA AGRAVANTE. ADEMAIS, SITUAÇÃO DE URGÊNCIA NÃO DELINEADA. IMPOSSIBILIDADE DE MITIGAÇÃO DO ROL DA ANS. INTELIGÊNCIA DO ART. 10, § 13, DA LEI 9.656/98. PRETENDIDA REDUÇÃO DAS ASTREINTES. NÃO ACOLHIMENTO. MULTA DIÁRIA DE R$ 500,00 (QUINHENTOS REAIS), LIMITADA AO VALOR DE R$ 50.000,00 (CINQUENTA MIL REAIS). MINORAÇÃO QUE NÃO SE MOSTRA RAZOÁVEL, VISTO QUE A AGRAVANTE É COOPERATIVA DE GRANDE PORTE ECONÔMICO, E O AUTOR NÃO IRÁ ENRIQUECER INDEVIDAMENTE COM O VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSC, Agravo de Instrumento n. 5050914-03.2024.8.24.0000, do , Rel. Des. Flavio Andre Paz de Brum, Primeira Câmara de Direito Civil, j. 07-11-2024) (grifou-se) AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE PROSTATECTOMIA PELA VIA ROBÓTICA. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA REQUERIDA E DETERMINOU À OPERADORA DO PLANO QUE AUTORIZASSE O PROCEDIMENTO PLEITEADO, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA OU SEQUESTRO DE BENS EM CASO DE DESCUMPRIMENTO. RECURSO DA OPERADORA. PRELIMINAR DE PERDA DE OBJETO HAJA VISTA A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA. INSUBSISTÊNCIA. CUMPRIMENTO FORÇADO DA OBRIGAÇÃO PELA OPERADORA EM RAZÃO DA LIMINAR CONCEDIDA. ADEMAIS, CARÁTER PROVISÓRIO E PRECÁRIO DA TUTELA QUE RECLAMA DECISÃO COLEGIADA DEFINITIVA SOBRE A QUESTÃO. PREFACIAL AFASTADA. MÉRITO. ALEGAÇÃO DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO, E DE QUE A AUTORIZAÇÃO PARA O PROCEDIMENTO INFRINGE OS TERMOS DO CONTRATO FIRMADO, BEM ASSIM AS NORMAS SETORIAIS DE SAÚDE SUPLEMENTAR. PERTINÊNCIA. JULGAMENTO DO STJ, NO SENTIDO DE QUE HÁ OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA A TRATAMENTOS OU PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS SOMENTE EM CASO DE NÃO HAVER SUBSTITUTO TERAPÊUTICO COBERTO E EXISTIR COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA, À LUZ DAS CIÊNCIAS DA SAÚDE, BEM COMO DIANTE DE RECOMENDAÇÕES DA CONITEC OU DE, NO MÍNIMO, UM ÓRGÃO DE AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE QUE TENHA RENOME INTERNACIONAL. INTELIGÊNCIA DO ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI 9.656/1998, INTRODUZIDOS DO LEI 14.454/2022. AUTOR DIAGNOSTICADO COM NEOPLASIA MALIGNA DE PRÓSTATA. EXISTÊNCIA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COBERTO PELO PLANO E PARECER DA CONITEC DESFAVORÁVEL AO PROCEDIMENTO DE PROSTATECTOMIA POR ROBÓTICA. MITIGAÇÃO DO ROL DA ANS INVIÁVEL. CONDIÇÕES FÍSICAS DO PACIENTE QUE NÃO O IMPEDEM DE REALIZAR O PROCEDIMENTO EM DETRIMENTO DE MODALIDADE PREVISTA NO CONTRATO, HAJA VISTA TRATAR-SE DE CIRURGIA DESCRITA COMO DE CARÁTER ELETIVO. NEGATIVA DA RÉ LEGÍTIMA. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO. (TJSC, Agravo de Instrumento n. 5008312-94.2024.8.24.0000, do , rel. Saul Steil, Terceira Câmara de Direito Civil, j. 14-05-2024). EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA MALIGNA DE PRÓSTATA (CID 61). PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE PROSTATECTOMIA RADICAL E LINFADENECTOMIA PÉLVICA ASSISTIDA POR VIA ROBÓTICA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. REQUERIMENTO DE JUSTIÇA GRATUITA EM CONTRARRAZÕES. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. RECURSO DA RÉ. PLEITO DE AFASTAMENTO DO DEVER DE RESTITUIR. DESOBRIGATORIEDADE LEGAL E CONTRATUAL PARA A COBERTURA DA TÉCNICA ROBÓTICA. ALTERNATIVA SIMILAR PELA TÉCNICA LAPAROSCÓPICA. EXEGESE DA RN 465/2021. AUSÊNCIA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA OU OFÍCIO DOS ÓRGÃOS QUE CONFIRME A SUPERIORIDADE DA TÉCNICA PRESCRITA. NÃO-PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PARA MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. TESES ACOLHIDAS EM PARTE. LEGISLAÇÃO APLICÁVEL NO TEMPO: TESE ESTABELECIDA PELO STJ NO JULGAMENTO DOS LEADING CASES EDV NO RESP N. 1.886.929/SP E 1.889.704/SP. ESTUDOS CIENTÍFICOS E PARECERES DE ÓRGÃOS QUE APONTAM PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO SIMILAR EM EFICÁCIA E EFEITOS COLATERAIS. JUSTIFICATIVA CONSTANTE NO LAUDO MÉDICO INSUFICIENTE PARA AFASTAR PROCEDIMENTO SUBSTITUTO COM PREVISÃO CONTRATUAL. POSSIBILIDADE DE ESTORNO DOS VALORES CONFORME A TABELA DE REFERÊNCIA PARA A TÉCNICA LAPAROSCÓPICA. VEDAÇÃO AO ENRIQUECIMENTO ILÍCITO E OBSERVÂNCIA AO EQUILÍBRIO CONTRATUAL. REFORMA DA SENTENÇA. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSC, Apelação Cível n. 5038173-09.2021.8.24.0008, Sexta Câmara de Direito Civil, Rel. Des. João de Nadal, j. 30-04-2024) (grifou-se) No que se refere ao reembolso das despesas, observa-se que o contrato firmado prevê a possibilidade de ressarcimento parcial apenas para procedimentos cobertos realizados fora da rede credenciada, limitado ao valor constante na Tabela Geral de Auxílios (TGA) para cada serviço. Tal previsão, contudo, não se aplica à hipótese dos autos. Isso porque a cirurgia de prostatectomia radical robótica não integra o rol de procedimentos obrigatórios da ANS nem consta entre as coberturas contratadas, tratando-se, portanto, de técnica não prevista no contrato de assistência. Assim, não há falar em reembolso, ainda que parcial, uma vez que o ressarcimento previsto na TGA se destina exclusivamente a situações em que o beneficiário utiliza prestador não credenciado para a execução de procedimento coberto, o que não é o caso. Diante disso, ainda que se reconheça a delicadeza da situação vivenciada pelo autor ao ser acometido por neoplasia e a legítima preocupação em buscar o tratamento mais moderno e eficaz, não se verifica conduta ilícita por parte da operadora de saúde. A negativa de custeio do procedimento pela via robótica decorreu de interpretação contratual razoável e amparada nas normas regulatórias da ANS, não se tratando de recusa abusiva ou desidiosa. Ausente o elemento ilícito, também não há falar em reparação por danos morais, porquanto a negativa pautou-se em interpretação contratual legítima e respaldada nas normas de regência, sem demonstração de comportamento desrespeitoso ou arbitrário por parte da operadora. Destarte, impositivo o acolhimento do recurso. Ônus Sucumbenciais Os parâmetros para a fixação da verba honorária devem estar de acordo com o disposto no art. 85, § 2º, do CPC: Art. 85. A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor. [...] § 2º Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor da causa, atendidos: I - o grau de zelo do profissional; II - o lugar da prestação do serviço; III - a natureza e a importância da causa; IV - o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço. No caso dos autos, considerando o provimento do recurso interposto pela parte ré, necessária a redistribuição dos ônus sucumbenciais, condenando-se a parte autora à integralidade das custas judiciais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, conforme art. 85, § 2º, do CPC. Honorários Recursais O Superior TRIBUNAL DE JUSTIÇA Apelação Nº 5007333-78.2024.8.24.0018/SC RELATORA: Desembargadora ELIZA MARIA STRAPAZZON EMENTA apelação cível. ação indenizatória. sentença de parcial procedência. inconformismo da operadora do plano de saúde. contrarrazões. OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. HIPÓTESE NÃO VERIFICADA. RECURSO COM INSURGÊNCIA AOS TERMOS DA SENTENÇA. PRELIMINAR AFASTADA. admissibilidade. inaplicabilidade do código de defesa do consumidor. PRETENSÃO JÁ ABARCADA PELO PROVIMENTO JURISDICIONAL DA ORIGEM. ausência de interesse recursal. mérito. CIRURGIA DE PROSTATECTOMIA RADICAL POR VIA ROBÓTICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE INDISPENSABILIDADE DO MÉTODO. EXISTÊNCIA DE TÉCNICA CONVENCIONAL COBERTA pela parte apelante. REEMBOLSO INDEVIDO. precedentes desta corte. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA. redistribuição dos ônus sucumbenciais. recurso conhecido em parte e provido.  ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 8ª Câmara de Direito Civil do decidiu, por unanimidade, conhecer em parte do recurso e, no mérito, dar-lhe provimento, para afastar a condenação ao reembolso integral e à indenização por danos morais, julgando-se improcedentes os pedidos indenizatórios, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado. Florianópolis, 02 de dezembro de 2025. assinado por ELIZA MARIA STRAPAZZON, Desembargadora, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://2g.tjsc.jus.br//verifica.php, mediante o preenchimento do código verificador 7045063v6 e do código CRC fc5dac05. Informações adicionais da assinatura: Signatário (a): ELIZA MARIA STRAPAZZON Data e Hora: 02/12/2025, às 17:20:36     5007333-78.2024.8.24.0018 7045063 .V6 Conferência de autenticidade emitida em 07/12/2025 06:05:20. Identificações de pessoas físicas foram ocultadas Extrato de Ata EXTRATO DE ATA DA SESSÃO VIRTUAL - RESOLUÇÃO CNJ 591/24 DE 02/12/2025 A 05/12/2025 Apelação Nº 5007333-78.2024.8.24.0018/SC RELATORA: Desembargadora ELIZA MARIA STRAPAZZON PRESIDENTE: Desembargadora FERNANDA SELL DE SOUTO GOULART PROCURADOR(A): ALEX SANDRO TEIXEIRA DA CRUZ Certifico que este processo foi incluído como item 262 no 1º Aditamento da Sessão Virtual - Resolução CNJ 591/24, disponibilizada no DJEN de 17/11/2025, e julgado na sessão iniciada em 02/12/2025 às 00:00 e encerrada em 02/12/2025 às 16:33. Certifico que a 8ª Câmara de Direito Civil, ao apreciar os autos do processo em epígrafe, proferiu a seguinte decisão: A 8ª CÂMARA DE DIREITO CIVIL DECIDIU, POR UNANIMIDADE, CONHECER EM PARTE DO RECURSO E, NO MÉRITO, DAR-LHE PROVIMENTO, PARA AFASTAR A CONDENAÇÃO AO REEMBOLSO INTEGRAL E À INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, JULGANDO-SE IMPROCEDENTES OS PEDIDOS INDENIZATÓRIOS. RELATORA DO ACÓRDÃO: Desembargadora ELIZA MARIA STRAPAZZON Votante: Desembargadora ELIZA MARIA STRAPAZZON Votante: Desembargador ALEX HELENO SANTORE Votante: Desembargadora FERNANDA SELL DE SOUTO GOULART JONAS PAUL WOYAKEWICZ Secretário Conferência de autenticidade emitida em 07/12/2025 06:05:20. Identificações de pessoas físicas foram ocultadas