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RECURSO – Documento:7160074 ESTADO DE SANTA CATARINA TRIBUNAL DE JUSTIÇA RECURSO ESPECIAL EM Apelação Nº 5022867-85.2022.8.24.0033/SC DESPACHO/DECISÃO UNIMED LITORAL COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. interpôs recurso especial, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (evento 23, RECESPEC1). O apelo visa reformar acórdão proferido pela 2ª Câmara de Direito Civil, assim resumido (evento 12, ACOR2): DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DOS MATERIAIS PARA CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA - RECURSOS DA OPERADORA DE SAÚDE - 1. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE MATERIAIS  (OPMES) - TESE DE PREVALÊNCIA DO PARECER DE JUNTA MÉDICA - DEFORMIDADES ESQUELÉTICAS NA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (CID K07.6) - COBERTURA DE ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS (OPME) UTILIZADOS EM CIRURGIA - LAUDO DO PROFISSIONAL ASSISTENTE...

(TJSC; Processo nº 5022867-85.2022.8.24.0033; Recurso: RECURSO; Relator: ; Órgão julgador: TURMA, julgado em 08/03/2016, DJe 17/03/2016). 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1.074.241/MG, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, DJe 1º/8/2017)".; Data do Julgamento: 03 de junho de 1998)

Documento:7160074 ESTADO DE SANTA CATARINA TRIBUNAL DE JUSTIÇA RECURSO ESPECIAL EM Apelação Nº 5022867-85.2022.8.24.0033/SC DESPACHO/DECISÃO UNIMED LITORAL COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. interpôs recurso especial, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (evento 23, RECESPEC1). O apelo visa reformar acórdão proferido pela 2ª Câmara de Direito Civil, assim resumido (evento 12, ACOR2): DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DOS MATERIAIS PARA CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA - RECURSOS DA OPERADORA DE SAÚDE - 1. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE MATERIAIS  (OPMES) - TESE DE PREVALÊNCIA DO PARECER DE JUNTA MÉDICA - DEFORMIDADES ESQUELÉTICAS NA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (CID K07.6) - COBERTURA DE ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS (OPME) UTILIZADOS EM CIRURGIA - LAUDO DO PROFISSIONAL ASSISTENTE MINUCIOSO E FUNDAMENTADO - NECESSIDADE CLÍNICA DEMONSTRADA -  COBERTURA DE ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS (OPME) UTILIZADOS EM CIRURGIA - INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR -DECISÃO MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. A recusa de operadora de plano de saúde em custear integralmente os materiais especiais (OPMEs) indicados pelo profissional assistente para cirurgia ortognática revela-se abusiva, notadamente quando o laudo apresentado descreve, de forma minuciosa, a imprescindibilidade dos materiais, justificando tecnicamente sua utilização diante da complexidade do caso clínico, da idade do paciente e da necessidade de assegurar estabilidade ao procedimento cirúrgico, além de indicar três fornecedores distintos. Não houve oposição de embargos de declaração. Quanto à controvérsia, pelas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, a parte alega violação e interpretação divergente dos arts. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/98; e 6º, § 4º, da Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS, no que tange à legalidade da negativa de fornecimento de materiais utilizados em procedimento cirúrgico, sustentando que a negativa foi tecnicamente fundamentada pela junta odontológica, agindo em estrito exercício regular de um direito contratual e regulatório. Cumprida a fase do art. 1.030, caput, do Código de Processo Civil. É o relatório. Considerando que a exigência de demonstração da relevância das questões federais, nos termos do art. 105, § 2º, da Constituição Federal, ainda carece de regulamentação, e preenchidos os requisitos extrínsecos, passa-se à análise da admissibilidade recursal. Quanto à controvérsia, em relação ao art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/98, a admissão do apelo excepcional pela alínea "a" do permissivo constitucional encontra impedimento nos enunciados das Súmulas 5, 7 e 83 do Superior Tribunal de Justiça. A Câmara decidiu a controvérsia em conformidade com a jurisprudência da colenda Corte Superior, concluindo pela abusividade da cláusula que exclui o fornecimento de materiais indispensáveis ao procedimento da cirurgia bucomaxilofacial, com amparo nos elementos fático-probatórios constantes dos autos e na análise do instrumento contratual. Vale destacar do voto (evento 12, RELVOTO1): 1. Negativa parcial de cobertura de materiais (OPMEs) A ré argumenta ser legítima a recusa ao custeio de parte dos materiais requisitados pelo autor, porquanto inexiste obrigação de disponibilizar integralmente aqueles eleitos pelo cirurgião buco-maxilo-facial que assiste o autor, notadamente quando não atendidos os requisitos previstos na RN nº 424/2017, como a indicação de três marcas devidamente registradas na ANVISA. Sem razão a recorrente. O cerne deste recurso diz respeito à obrigatoriedade de custeio integral dos materiais (OPMEs), requisitados pelo cirurgião-dentista responsável, diante da alegação de que o parecer exarado pela Junta Médica deveria prevalecer sobre a prescrição do profissional. De início, ressalta-se que à presente demanda é aplicado o Código de Defesa do Consumidor, nos termos de seus arts. 2º e 3, bem como por força da Súmula n. 608, do STJ, que dispõe: "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Em se tratando de direito do consumidor, qualquer dúvida na interpretação de cláusulas contratuais deve ser analisada em benefício do consumidor, a teor do art. 47 do Código de Consumo. Sabe-se que o intuito da contratação de plano de saúde pelo consumidor é justamente a busca de segurança para quando necessária for a prestação de assistência médica, como assim esclarece a doutrinadora Claudia Lima Marques: [...] Outrossim, há "necessidade de compatibilizar o caráter público dos serviços de saúde, ainda que suplementares, e a proteção aos consumidores com o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de saúde" (TJSC, Agravo de Instrumento n. 5062050-65.2022.8.24.0000, rela. Desa. Rosane Portella Wolff, Segunda Câmara de Direito Civil, j. 13-4-2023), sendo que o direito à saúde prevalece ao interesse econômico (TJSC, Agravo de Instrumento n. 5027043-80.2020.8.24.0000, rel. Des. Rubens Schulz, Segunda Câmara de Direito Civil, j. 18-11-2021). Ademais, "o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (TJSC, Agravo de Instrumento n. 5010616-71.2021.8. 24.0000, rel. Des. Ricardo Fontes, Quinta Câmara de Direito Civil, j. 27-7-2021). A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), criada pela Lei n. 9.961/2000, tem como finalidade institucional a proteção do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as atividades das operadoras e promovendo o equilíbrio nas relações entre estas e os consumidores (arts. 1º, 3º e 4º). Logo, não é compatível com a função precípua da ANS - que é promover o direito à saúde e a proteção do consumidor - a interpretação restritiva de seus atos normativos com o objetivo de limitar a cobertura assistencial dos beneficiários dos planos de saúde. Segundo consta dos autos, o autor é portador de deformidades esqueléticas na articulação temporo-mandibular (CID K07.6), com indicação de cirurgia ortognática bimaxilar e OPME’s, o qual foi liberado parcialmente pela operadora ré. A Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998 - dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde -, ao instituir o Plano-Referência de Assistência à Saúde com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, com padrão de enfermaria, centro de terapia e, quando necessária, internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial de Saúde, cuja observância é obrigatória pelas operadoras de planos médicos-hospitalares, apenas excetuou da cobertura oferecida, no que tange ao fornecimento de próteses e materiais similares, àquelas que não forem ligadas ao ato cirúrgico (art. 10, inciso VII). Além disso, o fornecimento de próteses e órteses, próteses e materiais especiais (OPMEs) está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). De acordo com a Resolução Normativa nº 465/2021, em seu artigo 15, prevê: "Os procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória, contemplados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos, que envolvam a colocação, inserção e/ou fixação de órteses, próteses ou outros materiais asseguram igualmente a cobertura de sua remoção, bem como de sua manutenção ou substituição, quando necessário, conforme indicação do profissional assistente, na forma do art. 6, § 1º". No caso em exame, o laudo elaborado pelo cirurgião-dentista, juntado à exordial, descreve de forma minuciosa os materiais especiais indispensáveis à cirurgia do autor, esclarecendo sua forma de utilização e a relevância para o êxito do tratamento. Ressaltou o profissional que “essas deformidades esqueléticas acarretam, como sequelas, instabilidade da oclusão com sintomatologia dolorosa na articulação temporomandibular (CID: K07.6 – Distúrbios da articulação temporomandibular), além de comprometimento da função mastigatória (dificuldade de alimentação) e distúrbios na fonação e na respiração” (evento 1, DOCUMENTACAO10). O mesmo laudo adverte que a privação de tratamento adequado e eficaz pode agravar o quadro clínico, porquanto "a não realização deste procedimento priva o paciente de uma melhora funcional e pode acarretar em problemas dentários, com maior risco de fratura dos dentes, problemas respiratórios, devido ao posicionamento incorreto da maxila, dificuldade na fonação e mastigação, podendo gerar problemas em outros sistemas, além dos já citados do sistema estomatognático". Consoante o art. 7º, I, da Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS, compete "ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) dos materiais especiais – OPMEs – necessários à execução dos procedimentos incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde". Dessa maneira, preconiza o art. 7º, inc. I, da RN n. 424/2017 da ANS, que cabe "ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) e dos materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde". Cumpre destacar que o laudo do cirurgião-dentista assistente indicou três empresas distintas para o fornecimento dos materiais, inexistindo, portanto, qualquer exigência de fornecedor exclusivo. O documento comprova, de maneira clara e fundamentada, a imprescindibilidade dos materiais para a realização do procedimento cirúrgico. Ademais, tratando-se de contrato de adesão, suas cláusulas devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, parte vulnerável da relação, a fim de assegurar a efetividade do direito fundamental à saúde. Nesse contexto, devem ser afastadas cláusulas restritivas de cobertura que coloquem em risco a saúde e a dignidade do segurado. Nessa toada, pronunciou-se esta Corte de Justiça: [...] A propósito, confira-se o precedente: -"CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. DECISÃO MANTIDA. 1. "É abusiva a cláusula que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. Precedentes (AgRg no AREsp 590.457/SE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 08/03/2016, DJe 17/03/2016). 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1.074.241/MG, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, DJe 1º/8/2017)". Desse modo, a recusa da operadora, amparada em parecer de junta médica própria, revela-se abusiva, pois deve prevalecer a prescrição do profissional que acompanha diretamente o paciente, detentor da necessária proximidade clínica para indicar a terapêutica adequada. Logo, a negativa de cobertura da ré mostra-se indevida, razão pela qual conheço do recurso e nego-lhe provimento, mantendo incólume a sentença apelada no ponto. (Grifou-se). Dos julgados do Superior Tribunal de Justiça, guardadas as devidas adequações, retira-se: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA DA PRESIDÊNCIA DESTA CORTE QUE NÃO CONHECEU DO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA 1. A parte agravante refutou, nas razões do agravo em recurso especial, a aplicação da Súmula 83/STJ, não incidindo, portanto, o óbice da Súmula 182/STJ. 2. O acórdão do Tribunal de origem encontra-se em harmonia com o entendimento de há muito consolidado no STJ, no sentido de que é devida a cobertura pelo plano de saúde de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico. Incidência da Súmula 83/STJ. 2.2. Rever o entendimento do tribunal de origem acerca da existência do dano moral no caso demanda o reexame do suporte fático-probatório dos autos, o que é vedado em recurso especial, ante a incidência do óbice da Súmula n. 7 do STJ. 2.3. A revisão, em recurso especial, da indenização arbitrada a título de danos morais exige que o valor tenha sido irrisório ou exorbitante, fora dos padrões de razoabilidade. 3. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão da Presidência e, de plano, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.800.515/MT, rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. em 13-10-2025, grifou-se). Nesse cenário, nota-se que o acórdão recorrido não diverge da orientação jurisprudencial do STJ, sendo inviável afastar a conclusão adotada sem a interpretação das cláusulas pactuadas e o revolvimento de fatos e provas. No mais, mostra-se inadmissível o recurso quanto ao art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS.  É pacífico o entendimento de que "o apelo nobre não constitui, como regra, via adequada para julgamento de ofensa a atos normativos secundários produzidos por autoridades administrativas, quando analisados isoladamente - sem vinculação direta ou indireta a dispositivos legais federais -, tais como resoluções, circulares, portarias, instruções normativas, atos declaratórios da SRF, provimentos das autarquias, regimentos internos de Tribunais, enunciado de súmula ou notas técnicas" (AgInt no AREsp n. 2.422.976/PR, rel. Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, j. em 2-12-2024). Por fim, o apelo especial não reúne condições de ascender à superior instância pela alínea "c" do permissivo constitucional, por força da Súmula 284 do STF, por analogia. A parte recorrente não colacionou nenhum acórdão paradigma, a fim comprovar o dissídio jurisprudencial nos moldes dos arts. 1.029, § 1º, do CPC e 255, § 1º, do RISTJ. Cita-se precedente: Em relação à admissibilidade do recurso especial pela alínea "c" do permissivo constitucional, conquanto listada, a parte agravante não colaciona qualquer acórdão serviente de paradigma, muito menos realiza o indispensável cotejo analítico entre os julgados, descurando-se das exigências dos arts. 1.029, §1º, do CPC/2015 e 255, §1º, do RISTJ. (AgInt no AREsp n. 1867324/MT, rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. em 13-12-2021). Registre-se, ainda, que a parte recorrida requereu, em contrarrazões, a majoração dos honorários advocatícios recursais. Nos termos dos §§ 1º e 11 do art. 85 do Código de Processo Civil, a fixação da verba honorária em grau recursal é competência exclusiva do órgão jurisdicional encarregado do julgamento do mérito. Assim, considerando que a competência do Superior Tribunal de Justiça apenas se perfectibiliza após a admissão do recurso especial, mostra-se incabível a análise do pedido em sede de juízo prévio de admissibilidade. Nesse sentido: EDcl nos EDcl no AgInt no RE nos EDcl no AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.333.920/SP, rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Corte Especial, j. em 29-4-2025. Ante o exposto, com fundamento no art. 1.030, V, do Código de Processo Civil, NÃO ADMITO o recurso especial do evento 23.1. Intimem-se. assinado por JANICE GOULART GARCIA UBIALLI, 3° Vice-Presidente, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://2g.tjsc.jus.br//verifica.php, mediante o preenchimento do código verificador 7160074v5 e do código CRC 78a99249. Informações adicionais da assinatura: Signatário (a): JANICE GOULART GARCIA UBIALLI Data e Hora: 02/12/2025, às 18:25:33     5022867-85.2022.8.24.0033 7160074 .V5 Conferência de autenticidade emitida em 07/12/2025 05:54:37. Identificações de pessoas físicas foram ocultadas