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RECURSO – DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIAS PRESCRITAS. INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME: Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde autogerido contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência para obrigar o custeio integral e ilimitado de terapias multidisciplinares a criança com encefalopatia crônica não progressiva, conforme prescrição médica. As terapias incluíam Fisioterapia pelo método Pediasuit, Musicoterapia, Psicomotricidade e acompanhamento com optometrista. A decisão agravada foi mantida em decisão monocrática. Posteriormente, foi interposto agravo interno, também impugnado no

(TJSC; Processo nº 5045289-51.2025.8.24.0000; Recurso: RECURSO; Relator: ; Órgão julgador: Turma, j. 24.8.2020).; Data do Julgamento: 19 de dezembro de 2006)

Documento:7263846 ESTADO DE SANTA CATARINA TRIBUNAL DE JUSTIÇA RECURSO ESPECIAL EM Agravo de Instrumento Nº 5045289-51.2025.8.24.0000/SC DESPACHO/DECISÃO CAIXA ASSISTENCIAL E BENEFICENTE DOS FUNCIONÁRIOS DA ACARESC interpôs recurso especial, com pedido de efeito suspensivo, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (evento 51, RECESPEC1). O apelo visa reformar acórdão proferido pela 7ª Câmara de Direito Civil, assim resumido (evento 38, ACOR2): EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIAS PRESCRITAS. INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME: Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde autogerido contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência para obrigar o custeio integral e ilimitado de terapias multidisciplinares a criança com encefalopatia crônica não progressiva, conforme prescrição médica. As terapias incluíam Fisioterapia pelo método Pediasuit, Musicoterapia, Psicomotricidade e acompanhamento com optometrista. A decisão agravada foi mantida em decisão monocrática. Posteriormente, foi interposto agravo interno, também impugnado no julgamento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: A questão em discussão consiste em saber se é cabível a concessão de efeito suspensivo para afastar a obrigação imposta à operadora de plano de saúde quanto à cobertura de terapias prescritas fora do rol da ANS, sob o argumento de ausência de obrigatoriedade contratual e de respaldo técnico-científico. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3.1. A decisão agravada está devidamente fundamentada na prescrição médica que justifica a realização das terapias, tendo em vista o diagnóstico clínico e a necessidade de abordagem multidisciplinar. 3.2. O Superior Tribunal de Justiça admite, em caráter excepcional, o custeio de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que preenchidos requisitos específicos, como prescrição médica fundamentada e inexistência de substituto terapêutico. 3.3. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS e suas alterações posteriores ampliaram a cobertura obrigatória para tratamentos relacionados a transtornos do desenvolvimento, incluindo terapias prescritas no caso. 3.4. Não demonstrados os requisitos legais para concessão de efeito suspensivo, notadamente a probabilidade do direito. 3.5. Perda superveniente de objeto do agravo interno, diante da rejeição do agravo de instrumento. IV. DISPOSITIVO E TESE: Recurso conhecido e improvido. Agravo interno julgado prejudicado. Tese de julgamento: “1. É admissível a determinação judicial de cobertura de terapias não previstas no rol da ANS quando preenchidos os requisitos legais e baseada em prescrição médica fundamentada.” “2. A técnica terapêutica indicada pelo profissional habilitado não pode ser substituída unilateralmente pela operadora do plano de saúde.” Não houve oposição de embargos de declaração. Quanto à controvérsia, pelas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, a parte recorrente alega violação e interpretação divergente do art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/98, no que tange à legalidade da recusa da cobertura securitária, trazendo a seguinte argumentação: "não se vislumbra, referente terapia PEDIASUIT, comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. Também não se percebe existência de recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou existência de recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais". Cumprida a fase do art. 1.030, caput, do Código de Processo Civil. Após remessa do feito, a douta Procuradoria-Geral de Justiça quedou-se inerte (evento 66). É o relatório. Considerando que a exigência de demonstração da relevância das questões federais, nos termos do art. 105, § 2º, da Constituição Federal, ainda carece de regulamentação, e preenchidos os requisitos extrínsecos, passa-se à análise da admissibilidade recursal. Quanto à controvérsia, a admissão do presente recurso pelas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional é obstada pelos enunciados das Súmulas 7 do Superior Tribunal de Justiça e 735 do Supremo Tribunal Federal, por analogia. Assim se afirma porque a conclusão a que chegou a Câmara (manutenção da decisão que deferiu a tutela de urgência) está sustentada nos elementos fático-probatórios trazidos ao processo, de sorte que, para se chegar a entendimento diverso, seria indispensável o revolvimento da matéria probatória, o que é vedado na via do recurso especial (Súmula 7/STJ).  Consta do decisório recorrido (evento 38, RELVOTO1): Com isso, não tendo sido identificados os requisitos para a concessão de efeito suspensivo à decisão agravada e, embora respeite o entendimento manifestado pelo membro do Ministério Público, mantenho o posicionamento anteriormente adotado quanto ao mérito. Para evitar repetições desnecessárias, reproduzo os fundamentos da decisão monocrática de minha relatoria, a qual, ainda que em sede de cognição sumária, reconheceu a necessidade de manutenção do custeio do tratamento prescrito: O pedido de tutela de urgência ou de efeito suspensivo em agravo de instrumento encontra amparo no artigo 1.019 e no artigo 995 ambos do Código de Processo Civil, que, assim, dispõe: [...] Com efeito, a decisão agravada encontra-se suficientemente fundamentada na prescrição médica juntada aos autos, a qual indica, de forma expressa, a necessidade da realização de diversas terapias, incluindo fisioterapia pelo método Pediasuit, musicoterapia, psicomotricidade e acompanhamento com profissional optometrista. Tais medidas foram recomendadas em razão do quadro clínico da autora (ora agravada), criança portadora de encefalopatia crônica não progressiva (CID 10 - G93.4), decorrente de malformação congênita cerebral (CID 10 - Q040) e transtornos específicos mistos do desenvolvimento (CID 10 - F83), acompanhada desde os quatro meses de idade (Evento 1, LAUDO9 e LAUDO11, da origem). Ainda que a operadora questione a obrigatoriedade de cobertura à luz do rol da ANS, cumpre lembrar que a jurisprudência atual, mesmo após o julgamento do REsp 1.733.013/SP (Tema 1068 do STJ), admite, em caráter excepcional, a determinação judicial para custeio de tratamento não incluído no rol, desde que (i) indicado pelo médico assistente, (ii) inexistente substituto terapêutico no rol e (iii) presente comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências. Nesse cenário, a ANS editou a Resolução Normativa nº 469/2021, determinando que os planos de saúde devem assegurar cobertura ilimitada das sessões de Terapia Ocupacional, Psicologia e Fonoaudiologia a beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista – TEA. Além disso, a Resolução Normativa nº 465/2021, atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.º 9.656/98; fixou as diretrizes de atenção à saúde; e revogou a Resolução Normativa nº 428/2017, a Resolução Normativa n.º 453/2020, a Resolução Normativa n.º 457/2020 e a RN n.º 460/2020. Oportuno mencionar que a Resolução Normativa nº 465/2021, antes mencionada, foi alterada pela Resolução Normativa nº 539/2022, para ampliar as regras de cobertura para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento. Além disso, a Resolução Normativa nº 465/2021, com as alterações introduzidas pelas RNs nº 539 e 541/2022, ampliou expressamente as diretrizes de atenção à saúde para incluir todos os transtornos globais do desenvolvimento, abrangendo sessões ilimitadas com fisioterapeutas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e psicólogos. Pelo quadro já descrito da agravada, denota-se a necessidade de uma abordagem terapêutica multidisciplinar que, em regra, está compreendida na cobertura contratual obrigatória, conforme disposto no rol de procedimentos da ANS, atualizado pelas mencionadas resoluções. Ressalte-se que as referidas normas não impõem qualquer restrição quanto ao uso de técnicas específicas dentro das especialidades cobertas, tampouco autorizam as operadoras a limitar a terapêutica prescrita por profissional habilitado. O Superior Tribunal de Justiça firmou orientação no sentido de que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças com cobertura contratual, mas não o tipo de tratamento prescrito pelo médico responsável” (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 24.8.2020). Assim, não cabe à operadora substituir a indicação clínica, sobretudo quando esta se destina a preservar e promover o adequado desenvolvimento neuropsicomotor da beneficiária, criança em condição de vulnerabilidade. A alegação de ausência de cobertura obrigatória para os métodos específicos não se sustenta diante da diretriz principiológica de interpretação contratual mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), tampouco obsta a incidência do art. 10, §13, da Lei n. 9.656/98, que admite a obrigatoriedade de custeio de procedimentos não constantes no rol da ANS desde que preenchidos determinados critérios, como a recomendação médica fundamentada. Outrossim, a via estreita do agravo de instrumento, em sede de juízo de prelibação, não é apropriada para o exame aprofundado da validade ou da razoabilidade da indicação médica, tampouco para a revisão do contrato em toda sua extensão, exigindo dilação probatória própria da fase de instrução no juízo a quo. Desse modo, ausente a probabilidade do direito, torna-se desnecessária a análise do perigo da demora, uma vez que os requisitos para a concessão do efeito almejado são cumulativos. Impõe-se, portanto, a confirmação da decisão monocrática lançada no evento  7 e, consequentemente, a manutenção da eficácia da decisão agravada. (Grifou-se). Com efeito, "rever a conclusão a respeito do preenchimento dos requisitos da tutela de urgência demandaria revolvimento de fatos e provas, o que encontra óbice na Súmula n. 7/STJ" (AgInt no AREsp n. 2.232.728/MG, rel. Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, j. em 27-11-2023). Em reforço, cumpre destacar que a Corte Superior, na linha do que dispõe o enunciado da Súmula 735 do STF ("Não cabe recurso extraordinário contra acórdão que defere medida liminar"), entende que a presença ou não dos requisitos para a concessão da medida de urgência (antecipação dos efeitos da tutela ou liminar) não podem ser revistas em grau de recurso especial, diante do caráter provisório da decisão. Asssim norteia a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: Não se tem aberta a instância especial para a análise da verificação dos requisitos da tutela provisória de urgência, seja porque necessária a reapreciação do contexto fático-probatório dos autos, incidindo o Enunciado n. 7/STJ, seja em virtude da natureza provisória do provimento judicial (Súmula 735/STF). (AgInt no AREsp n. 2.672.309/RJ, rel. Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, j. em 17-3-2025). Devido à decisão negativa de admissibilidade do recurso especial, considera-se prejudicada a concessão do efeito suspensivo.  Ante o exposto, com fundamento no art. 1.030, V, do Código de Processo Civil, NÃO ADMITO o recurso especial do evento 51.1, resultando prejudicado o pedido  de efeito suspensivo. Intimem-se. assinado por JANICE GOULART GARCIA UBIALLI, 3° Vice-Presidente, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006. 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