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AGRAVO – Documento:7076258 ESTADO DE SANTA CATARINA TRIBUNAL DE JUSTIÇA Apelação Nº 5050638-52.2024.8.24.0038/SC RELATOR: Desembargador ANDRÉ CARVALHO RELATÓRIO Adoto, por brevidade e economia processual, o relatório da sentença (evento 42), da lavra do Magistrado Luis Paulo Dal Pont Lodetti , in verbis:  AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A ajuizou esta "ação de nulidade contratual com pedido de tutela de urgência para o não custeio de procedimentos/tratamentos" contra as pessoas física e jurídica de F. F. S., aduzindo, em síntese, sua condição de administradora de plano de saúde contratado pela ré, mas a empresária individual, como única beneficiária, omitiu doença preexistente a fim de burlar o período de carência e obter a cobertura de procedimento médico de biópsia. Daí o pedido deduzido, inclusive em sede de tutela de urgência, para não ser obrigada a custear procedimentos ou tratament...

(TJSC; Processo nº 5050638-52.2024.8.24.0038; Recurso: agravo; Relator: Desembargador ANDRÉ CARVALHO; Órgão julgador: Turma Cível, Data de Publicação: 28/06/2024); Data do Julgamento: 19 de dezembro de 2006)

Documento:7076258 ESTADO DE SANTA CATARINA TRIBUNAL DE JUSTIÇA Apelação Nº 5050638-52.2024.8.24.0038/SC RELATOR: Desembargador ANDRÉ CARVALHO RELATÓRIO Adoto, por brevidade e economia processual, o relatório da sentença (evento 42), da lavra do Magistrado Luis Paulo Dal Pont Lodetti , in verbis:  AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A ajuizou esta "ação de nulidade contratual com pedido de tutela de urgência para o não custeio de procedimentos/tratamentos" contra as pessoas física e jurídica de F. F. S., aduzindo, em síntese, sua condição de administradora de plano de saúde contratado pela ré, mas a empresária individual, como única beneficiária, omitiu doença preexistente a fim de burlar o período de carência e obter a cobertura de procedimento médico de biópsia. Daí o pedido deduzido, inclusive em sede de tutela de urgência, para não ser obrigada a custear procedimentos ou tratamentos e depois cancelado o contrato. Procuração e documentos vieram aos autos. A medida de urgência não foi concedida, após o que a ré, citada, ofereceu resposta em forma de contestação e nela arguiu, em preliminar, a a ilegitimidade ativa e a ausência de interesse de agir, enquanto no mérito voltou a discorrer sobre o contrato para, ao final, clamar a improcedência.  Houve réplica. Em saneamento, afastou-se a preliminar de ilegitimidade passiva e indeferiu-se a produção de outras provas. É o relatório.   Após a devida fundamentação, proclamou o douto Sentenciante na parte dispositiva do decisum: Diante do exposto, extingo o processo sem exame de mérito (art. 485, VI do CPC). Arca a autora com as custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa (art. 85, § 2º do CPC). Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Inconformada com a prestação jurisdicional entregue, a autora interpôs a presente apelação cível (evento 51), alegando, em síntese, que: (a) "a legislação específica é clara com relação a não obrigatoriedade de realização de procedimento administrativo prévio, sendo apenas uma faculdade para a Operadora"; (b) a Constituição Federal, no art. 5º, inciso XXXV, assegura a inafastabilidade da jurisdição sempre que houver ameaça ou lesão a direito, impedindo que o Judiciário se abstenha de analisar pretensão jurídica plausível. O que no presente caso é evidente"; (c) "A inércia da parte apelada, mesmo após notificação para retificação da Declaração de Saúde, configura omissão dolosa. Assim, é necessária a atuação do Ato contínuo, a ré ofertou contrarrazões (evento 60), pugnando pela manutenção da decisão.  Na sequência, vieram-me conclusos.  É o necessário escorço do processado.  VOTO Ab initio, porquanto satisfeitos os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conhece-se da insurgência.  Trata-se de apelação cível interposta por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra sentença que extinguiu a ação de nulidade contratual cumulada com pedido liminar de não custeio de procedimento, sob o fundamento de ausência de interesse processual (art. 485, VI, do CPC). No caso em apreço, o cerne do enleio reside em definir se é juridicamente possível à operadora de plano de saúde promover, por meio da presente ação judicial, o cancelamento do pacto firmado com o beneficiário, sob a alegação de que este teria incorrido em fraude no momento do preenchimento da Declaração de Saúde, ao omitir informação relevante acerca de enfermidade preexistente, posteriormente constatada, buscando a autora, assim, ver reconhecida judicialmente a nulidade contratual e eximir-se do custeio do procedimento correlato. Sustenta a apelante que a instauração de procedimento administrativo junto à ANS seria faculdade da operadora, e não requisito de procedibilidade, uma vez que o art. 15 da Resolução Normativa nº 558/2022 utiliza o verbo “poderá”. Alega, ainda, violação ao princípio da inafastabilidade da jurisdição (art. 5º, XXXV, da CF). A legislação setorial que rege os planos privados de assistência à saúde — notadamente a Lei nº 9.656/1998 — e a Resolução Normativa ANS nº 558/2022 estabelecem procedimento específico para apuração de eventual omissão dolosa de doença ou lesão preexistente no ato da contratação. O art. 15 da RN nº 558/2022 dispõe que, identificado indício de fraude, a operadora deverá comunicar o beneficiário por meio de Termo de Comunicação e poderá: (i) oferecer cobertura parcial temporária (CPT); (ii) oferecer agravo; ou (iii) solicitar a abertura de processo administrativo junto à ANS, in verbis: Art. 15. Identificado indício de fraude por parte do beneficiário, referente à omissão de conhecimento de DLP por ocasião da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a operadora deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário através de Termo de Comunicação ao Beneficiário, conforme descrito no inciso V do art. 18 desta Resolução, e poderá: I - oferecer CPT ao beneficiário pelos meses restantes, a partir da data de recebimento do Termo de Comunicação, até completar o período máximo de vinte e quatro meses da assinatura contratual ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde; ou II - oferecer o Agravo, na forma do art. 7º desta Resolução; ou III - solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, quando da identificação do indício de fraude, ou após recusa do beneficiário à CPT. § 1º O oferecimento do Agravo a que se refere o inciso II deve ser acompanhado do oferecimento de CPT, sendo então o oferecimento de CPT obrigatório nestes casos e do Agravo opcional, nas situações as quais a operadora não optou por oferecimento de cobertura total. §2º O processo administrativo de que trata esta Resolução diz respeito, exclusivamente, ao julgamento do mérito da alegação de omissão de conhecimento prévio de doença ou lesão por parte do beneficiário na Declaração de Saúde no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.   Ainda que o texto normativo utilize o verbo “poderá”, sua interpretação não pode ser dissociada do art. 16 da mesma resolução, cujo §3º veda expressamente qualquer negativa de cobertura, suspensão ou rescisão contratual até a publicação do encerramento do processo administrativo: Art. 16. Somente após a comunicação ao beneficiário de alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde por ocasião da assinatura contratual ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde, a operadora poderá encaminhar a documentação pertinente à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, requerendo abertura de processo administrativo para verificação da sua procedência ou não. §1º Nos casos em que houver acordo de CPT ou Agravo, a operadora não poderá solicitar abertura de processo administrativo com relação à respectiva doença que ensejou o oferecimento da CPT ou Agravo. §2º Somente serão deferidas solicitações de abertura de processos administrativos de alegação de DLP que possam gerar necessidade de eventos cirúrgicos, uso de leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, de acordo com o definido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor. §3º Não será permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral de contrato, até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo, ficando a operadora sujeita às penalidades previstas na legislação em vigor. §4º Cabe à operadora o ônus da prova, devendo comprovar o conhecimento prévio do beneficiário de DLP, não declaradas no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde. §5º A solicitação de abertura de processo administrativo por alegação de DLP é prerrogativa exclusiva da operadora, por meio de seu representante legal junto à ANS ou de qualquer pessoa devidamente autorizada, com firma reconhecida, por instrumento de mandato e cópia autenticada da procuração. §6º O processo administrativo é de característica individual, sendo vedada a abertura de processos administrativos onde conste mais de um beneficiário.(Grifou-se). A conjugação dos dispositivos revela que a apuração da suposta omissão ou fraude compete exclusivamente à ANS, sendo vedado à operadora adotar providências unilaterais — inclusive o ajuizamento de ação com o mesmo objeto — sem a prévia conclusão do procedimento administrativo. A exigência não representa obstáculo inconstitucional ao acesso à justiça, mas condição lógica e jurídica à formação da lide, já que o interesse processual somente nasce após a conclusão da instância administrativa, momento em que a controvérsia se torna concreta e passível de apreciação judicial. A ré tanto tinha ciência do aludido procedimento, que constou na exordial: 38. Esclareça-se que caso a autora não responda a solicitação dentro do prazo de 21 dias, ou ainda, caso opte pelo indeferimento administrativo da solicitação de procedimento (sem que tenha sido realizado o procedimento administrativo), por força da Resolução 489 da ANS, fica sujeita a aplicação de multa que pode chegar a R$ 80.000,00 (oitenta mil reais). 39. Ou seja, fica claro que a negativa de procedimento não é possível sem o prévio procedimento administrativo. Assim, a autora tem duas possibilidades: a) Recusar a realização do procedimento e arcar com uma pesada multa que pode chegar ao valor de R$ 80.000,00 (oitenta mil reais); o b) Arcar com o altíssimo custo do procedimento pleiteado, mesmo ciente da fraude, e na melhor das hipóteses buscar o reembolso dos valores futuramente, o que se tem mostrado na prática ineficaz, além de sobrecarregar ainda mais o 40. Assim, em razão da demonstrada ineficácia do procedimento administrativo, é que a autora recorre ao judiciário buscando uma tutela de urgência, para que nela amparada possa se abster de custear o tratamento relacionado à doença preexistente até o julgamento de mérito do pedido, que se for improcedente, permitirá que o beneficiário realize o tratamento, que não é urgente   No caso dos autos, a própria autora reconhece que não instaurou o processo administrativo previsto na RN nº 558/2022, limitando-se a alegar sua morosidade e ineficácia (evento 1, DOC1). Por outro lado, optou pela instauração de procedimento criminal, consoante se extrai do (evento 1, DOC7), sem observar sua obrigação administrativa perante à Agência Nacional de Saúde. Cediço que a mera alegação de demora não autoriza a substituição do rito legalmente previsto pela via judicial, sob pena de esvaziamento da competência regulatória da ANS e violação do princípio da legalidade administrativa. Enquanto não concluído o processo administrativo, não há ato concreto de negativa de cobertura ou reconhecimento formal de omissão, inexistindo, portanto, resistência jurídica apta a caracterizar a lide. Nesse sentido, destaca-se dos julgados desta Corte: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE NÃO FAZER C/C RECISÃO CONTRATUAL E TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE SUPOSTAMENTE NÃO INFORMADA PELO BENEFICIÁRIO. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO PRÉVIO, PERANTE À AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE PARA CONFIRMAR A DECLARAÇÃO FRAUDULENTA. AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR. EXTINÇÃO DO PROCESSO, SEM RESOLUÇÃO DE MÉRITO.  IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE. AVENTADA OFENSA AO ART. 5º, XXXV, DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL. INOCORRÊNCIA. LEI N. 9.656/98 E RESOLUÇÃO ANS N. 162/2007, REVOGADA PELA RESOLUÇÃO 558//2022, QUE ESTABELECEM PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO PRÉVIO PARA CONFIRMAR OMISSÃO DE CONHECIMENTO DE DOENÇA PREEXISTENTE POR OCASIÃO DA CONTRATAÇÃO OU ADESÃO AO PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA ASSISTENCIAL, ASSIM COMO A SUSPENSÃO OU RESCISÃO UNILATERAL DE CONTRATO QUE FICA DEPENDENTE  DA PUBLICAÇÃO PELA ANS DO ENCERRAMENTO DO PROCESSO ADMINISTRATIVO. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS RECURSAIS INCABÍVEIS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Não há interesse de agir da operadora de plano de saúde em pretender a suspensão judicial de cobertura do plano em decorrência de alegação de doença preexistente e fraude nas informações prestadas pelo beneficiário, antes da confirmação do fato pela Agência Nacional de Saúde - ANS, em procedimento administrativo previsto pelo art. 11 da Lei n. 9.656/98 e art. 15 e seguintes da Resolução ANS n. 558/2022.  (TJSC, Apelação n. 5002096-55.2020.8.24.0163, do , rel. Joao Marcos Buch, Oitava Câmara de Direito Civil, j. 24-10-2023). APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL. RECURSO DA AUTORA.  1) DAS CONTRARRAZÕES. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO POR OFENSA À DIALETICIDADE. REJEIÇÃO.  2) DOENÇA PREEXISTENTE NÃO DECLARADA NO MOMENTO DA ADESÃO AO PLANO DE SAÚDE. SUSPEITA DE FRAUDE. TENCIONADA A RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO. IMPROCEDÊNCIA DOS PLEITOS EM PRIMEIRO GRAU DIANTE DA FALTA DE COMPROVAÇÃO DA MÁ-FÉ DOS RÉUS. NECESSIDADE DE INSTAURAÇÃO DE PRÉVIO PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO PERANTE À AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE PARA CONFIRMAR A DECLARAÇÃO FRAUDULENTA. AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR. EXTINÇÃO EX OFFICIO DO PROCESSO SEM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, A TEOR DO ART. 485, VI, DO CPC. PRECEDENTES DESTA CORTE. "Não há interesse de agir da operadora de plano de saúde em pretender a suspensão judicial de cobertura do plano em decorrência de alegação de doença preexistente e fraude nas informações prestadas pelo beneficiário, antes da confirmação do fato pela Agência Nacional de Saúde - ANS, em procedimento administrativo previsto pelo art. 11 da Lei n. 9.656/98 e art. 15 e seguintes da Resolução ANS n. 558/2022." (AC n. 5002096-55.2020.8.24.0163, rel. Des. João Marcos Buch, j. em 24.10.2023). 3) HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS RECURSAIS. FIXAÇÃO NO IMPORTE DE 5 % (CINCO POR CENTO) SOBRE O VALOR ATUALIZADO DA CAUSA. INTELIGÊNCIA DO ART. 85, § 11, DO CPC/15.  PROCESSO EXTINTO SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO. APELO PREJUDICADO.  (TJSC, Apelação / Remessa Necessária n. 5009136-55.2024.8.24.0064, do , rel. Gerson Cherem II, Terceira Câmara de Direito Civil, j. 29-07-2025). No mesmo norte: APELAÇÃO. CONSUMIDOR. RESOLUÇÃO ANS 558/22. PLANO DE SAÚDE . RESCISÃO UNILATERAL. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. INSTAURAÇÃO DE PROCESSO ADMINISTRATIVO PERANTE A ANS. NECESSIDADE . DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. 1. A Resolução Normativa nº 558/22, da ANS, dispõe que, quando verificados indícios de fraude, pela omissão de doença preexistente na declaração de saúde, a operadora de plano de saúde deve comunicar a omissão por meio de termo de comunicação ao beneficiário e solicitar a abertura de processo administrativo perante a ANS, sendo vedada a rescisão unilateral do contrato até a publicação do encerramento do processo administrativo . 2. O cancelamento do contrato de plano de saúde, de forma unilateral, pela operadora, sem observância das normas de regência, de modo a deixar o consumidor sem a cobertura assistencial, extrapola o campo do mero inadimplemento contratual, fazendo jus à reparação de danos morais. 3. Apelo não provido . (TJ-DF 07156263720238070003 1869901, Relator.: ARNOLDO CAMANHO, Data de Julgamento: 23/05/2024, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: 28/06/2024) Assim, antes da conclusão do processo administrativo, inexiste situação jurídica consolidada que justifique a atuação jurisdicional. Nesse contexto, o recurso deve ser conhecido e desprovido. Derradeiramente, porque presentes os requisitos necessários para tanto (STJ, EDcl no AgInt no REsp 1573573/RJ, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 04-04-2017, DJe 08-05-2017), fixa-se honorários recursais em favor do causídico da parte ré, no patamar de 2%, a serem acrescidos ao estipêndio fixado na sentença, consoante art. 85, §§ 2º e 11, do CPC.  Ante o exposto, voto por conhecer do recurso e negar-lhe provimento, arbitrando honorários recursais.  assinado por ANDRÉ CARVALHO, Desembargador, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://2g.tjsc.jus.br//verifica.php, mediante o preenchimento do código verificador 7076258v10 e do código CRC 57c029e9. Informações adicionais da assinatura: Signatário (a): ANDRÉ CARVALHO Data e Hora: 05/12/2025, às 19:38:41     5050638-52.2024.8.24.0038 7076258 .V10 Conferência de autenticidade emitida em 07/12/2025 05:33:03. Identificações de pessoas físicas foram ocultadas Documento:7076259 ESTADO DE SANTA CATARINA TRIBUNAL DE JUSTIÇA Apelação Nº 5050638-52.2024.8.24.0038/SC RELATOR: Desembargador ANDRÉ CARVALHO EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESCISÃO CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE. ALEGADA OMISSÃO DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE QUANDO DA CONTRATAÇÃO. SENTENÇA DE EXTINÇÃO DO FEITO SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO. RECURSO DA OPERADORA. DEFENDIDA A EXISTÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR. INSUBSISTÊNCIA. PRETENDIDO CANCELAMENTO DE PLANO DE SAÚDE EM DECORRÊNCIA DE SUPOSTA DOENÇA PREEXISTENTE. INCIDÊNCIA DA  RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 558/2022 (QUE REVOGOU A RN N. 162/2007). NECESSIDADE DE COMUNICAÇÃO FORMAL AO BENEFICIÁRIO (TERMO DE COMUNICAÇÃO) E ABERTURA DE PROCESSO ADMINISTRATIVO PERANTE A AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. VEDAÇÃO À NEGATIVA DE COBERTURA, SUSPENSÃO OU RESCISÃO UNILATERAL ATÉ O ENCERRAMENTO DO PROCEDIMENTO. INOBSERVÂNCIA DO RITO REGULATÓRIO QUE IMPEDE O AJUIZAMENTO DA AÇÃO E REVELA A FALTA DE INTERESSE PROCESSUAL (ART. 485, VI, CPC). FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS.  RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 3ª Câmara de Direito Civil do decidiu, por unanimidade, conhecer do recurso e negar-lhe provimento, arbitrando honorários recursais, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado. Florianópolis, 03 de dezembro de 2025. assinado por ANDRÉ CARVALHO, Desembargador, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://2g.tjsc.jus.br//verifica.php, mediante o preenchimento do código verificador 7076259v4 e do código CRC 78a2c41d. Informações adicionais da assinatura: Signatário (a): ANDRÉ CARVALHO Data e Hora: 05/12/2025, às 19:38:41     5050638-52.2024.8.24.0038 7076259 .V4 Conferência de autenticidade emitida em 07/12/2025 05:33:03. Identificações de pessoas físicas foram ocultadas Extrato de Ata EXTRATO DE ATA DA SESSÃO VIRTUAL - RESOLUÇÃO CNJ 591/24 DE 02/12/2025 A 10/12/2025 Apelação Nº 5050638-52.2024.8.24.0038/SC RELATOR: Desembargador ANDRÉ CARVALHO PRESIDENTE: Desembargador SAUL STEIL PROCURADOR(A): MONIKA PABST Certifico que este processo foi incluído como item 176 na Pauta da Sessão Virtual - Resolução CNJ 591/24, disponibilizada no DJEN de 17/11/2025, e julgado na sessão iniciada em 02/12/2025 às 00:00 e encerrada em 03/12/2025 às 18:44. Certifico que a 3ª Câmara de Direito Civil, ao apreciar os autos do processo em epígrafe, proferiu a seguinte decisão: A 3ª CÂMARA DE DIREITO CIVIL DECIDIU, POR UNANIMIDADE, CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, ARBITRANDO HONORÁRIOS RECURSAIS. RELATOR DO ACÓRDÃO: Desembargador ANDRÉ CARVALHO Votante: Desembargador ANDRÉ CARVALHO Votante: Desembargador ANTONIO AUGUSTO BAGGIO E UBALDO Votante: Desembargadora DENISE VOLPATO DANIELA FAGHERAZZI Secretária Conferência de autenticidade emitida em 07/12/2025 05:33:03. Identificações de pessoas físicas foram ocultadas