📄 Decisão Completa

AGRAVO – DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). EXISTÊNCIA DE INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA, NÃO REFUTADA. ATENÇÃO DOMICILIAR NA MODALIDADE INTERNAÇÃO DOMICILIAR QUE É DEVIDA. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS ATINENTES AOS CUIDADOS NÃO PRESTADOS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que, a par de extinguir, sem resolução do mérito, o pedido de fornecimento de tratamento domiciliar (home care), julgou improcedente o pedido indenizatório por danos materiais e morais deduzido em face da entidade gestora do plano de saúde da autora originária, falecida. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) se houve negativa de cobertura do tratamento domiciliar,...

(TJSC; Processo nº 5098860-34.2025.8.24.0000; Recurso: Agravo; Relator:  ; Órgão julgador: Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 14/6/2023, ; Data do Julgamento: 10 de agosto de 2025)

Documento:7142962 ESTADO DE SANTA CATARINA TRIBUNAL DE JUSTIÇA Agravo de Instrumento Nº 5098860-34.2025.8.24.0000/SC DESPACHO/DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Fundação Celesc de Seguridade Social em face de decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Lages, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Ação de Responsabilidade Civil n. 5020927-62.2025.8.24.0039, deferiu a tutela de urgência, nos seguintes termos (evento 6, DESPADEC1): Trata-se de pedido de tutela de urgência formulado por E. B., em face de FUNDACAO CELESC DE SEGURIDADE SOCIAL. A autora informou que no dia 10 de agosto de 2025 foi acometida por um acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCh), decorridos doze dias, em 22 de agosto de 2025, os exames clínicos constataram que a requerente apresentava hematoma parenquimatoso, ou seja, um sangramento cerebral, o qual estava localizado na região núcleo-capsular esquerda, que é a área responsável pelas funções motoras do corpo humano (Ev. 01. Mov. 06. fl. 21). Em razão da gravidade do quadro, permaneceu internada na UTI por diversos dias, até que, em 03 de setembro de 2025, recebeu o diagnóstico de hemiplegia direita, ou seja, a perda dos movimentos do lado direito do corpo por via de uma paralisia que é derivada das sequelas do AVCh. Por ser beneficiária do plano CELOS Saúde, solicitou tratamento médico para sessões de fisioterapia e fonoaudiologia ambos de forma domiciliar, prescrito por profissional habilitado, contudo, sob a alegação de ausência no rol de procedimentos previstos nos artigos 24 a 30 do regulamento do plano, a prestação do serviço pela ré foi negada. É o breve relatório. Decido. Primeiramente, não há como deixar de reconhecer que o caso em tela se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, pois "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de auto-gestão" (Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça). Outrossim, quanto aos requisitos para o deferimento de tutela de urgência, seja a tutela antecipada ou cautelar, são a probabilidade do direito alegado (fumus boni iuris) e o perigo de dano ou ao resultado útil do processo (periculum in mora). No caso em análise, vislumbro que a parte autora efetivamente é assistida pelo plano de saúde mantido pela ré, e que esta lhe negou o fornecimento do procedimento, sob a alegação de que "não está previsto no rol de coberturas do Plano CELOS Saúde, como consta nos artigos 24 a 30 do Regulamento do Plano". Contudo, conforme entendimento consolidado nos tribunais superiores, a ausência de previsão contratual não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e risco de agravamento do quadro clínico do paciente. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que o rol de procedimentos da ANS é taxativo com possibilidade de exceção, sendo possível a concessão da cobertura quando: Houver prescrição médica fundamentada. Não existir substituto terapêutico. Houver respaldo técnico-científico. No caso dos autos, verifica-se a presença dos requisitos do art. 300 do CPC, ou seja, a probabilidade do direito, demonstrada pela prescrição médica e vínculo contratual vigente e perigo de dano irreparável, diante da urgência do tratamento. Dessa forma, defiro a tutela antecipada para determinar que a requerida autorize e custeie integralmente o procedimento médico indicado, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Por fim, defiro à justiça gratuita à autora. Intime-se. Cumpra-se com urgência. Irresignada, a parte agravante sustenta a ausência de probabilidade do direito e a inaplicabilidade do CDC, por se tratar de plano de autogestão. Argumenta que a decisão recorrida equivocou-se ao tratar a negativa como se estivesse baseada no rol taxativo da ANS, quando o caso se refere a procedimento domiciliar expressamente excluído contratualmente e que, de acordo com a Lei 9.656/98, não integra a cobertura obrigatória. Destaca que o Regulamento do Plano Celos Saúde veda qualquer tipo de atendimento domiciliar (art. 37, XXXIV) e apenas admite internação em regime de home care, quando o paciente se encontra em estágio terminal, hipótese que não corresponde ao quadro da agravada. Sustenta que a manutenção da liminar acarreta grave risco de desequilíbrio atuarial e irreversibilidade financeira, por envolver tratamento contínuo e de alto custo, cujo ônus recairia sobre todo o coletivo de beneficiários. Requer, assim, a concessão de efeito suspensivo para suspender a obrigação imposta e, ao final, o provimento do agravo para reformar integralmente a decisão que concedeu a tutela de urgência (evento 1, INIC1).  É o breve relatório. Decido. De início, consigna-se, por oportuno, que houve o recolhimento do preparo recursal a tempo e modo devidos (evento 1, COMP3). Superado esse aspecto, o presente agravo é cabível, tempestivo e preenche os requisitos de admissibilidade previstos nos artigos 1.016 e 1.017 do CPC, motivo por que se defere o seu processamento. Preconiza o art. 1.019 do Código Processual Civil que: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; Não obstante, o art. 932 do CPC dispõe que incumbe ao relator:  (...) II - apreciar o pedido de tutela provisória nos recursos e nos processos de competência originária do tribunal; III - não conhecer de recurso inadmissível, prejudicado ou que não tenha impugnado especificamente os fundamentos da decisão recorrida; IV - negar provimento a recurso que for contrário a: a) súmula do Supremo Tribunal Federal, do Superior Tribunal de Justiça ou do próprio tribunal; b) acórdão proferido pelo Supremo Tribunal Federal ou pelo Superior Tribunal de Justiça em julgamento de recursos repetitivos; c) entendimento firmado em incidente de resolução de demandas repetitivas ou de assunção de competência; Assim, não sendo o caso de não conhecimento do recurso ou de seu desprovimento, nos termos dos incisos III e IV do mencionado dispositivo legal, caberá ao relator a apreciação do pedido de efeito suspensivo e da tutela provisória recursal podendo negá-la, concedê-la total ou parcialmente. A possibilidade de sobrestamento dos efeitos da decisão ou da concessão da tutela recursal, todavia, fica adstrita às hipóteses em que evidenciado risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e em que for provável o acolhimento das teses recursais. É o que se extrai dos arts. 300 e 995 da aludida norma: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. A propósito, lecionam Luiz Guilherme Marinoni, Sérgio Cruz Arenhart e Daniel Mitidiero: A suspensão da decisão recorrida por força de decisão judicial está subordinada à demonstração da probabilidade de provimento do recurso (probabilidade do direito alegado no recurso, o fumus boni iuris recursal) e do perigo na demora (periculum in mora). (...). O que interessa para a concessão de efeito suspensivo, além da probabilidade de provimento recursal, é a existência de perigo na demora na obtenção do provimento recursal. (Novo Código de Processo Civil comentado. São Paulo: RT, 2016. p. 1055-1056). Portanto, a concessão do pedido de efeito suspensivo ou de antecipação da tutela recursal requer, de forma conjunta, a comprovação da relevância da motivação do agravo (probabilidade do direito) e da existência de receio de lesão significativa ou de difícil reparação. Na ausência de um dos elementos, não é necessário examinar a presença do outro. A propósito, extrai-se do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO. REQUISITOS CUMULATIVOS. NÃO DEMONSTRAÇÃO DA PROBABILIDADE DO DIREITO. PEDIDO INDEFERIDO. 1. A concessão de efeito suspensivo ao recurso especial depende do fumus boni juris, consistente na plausibilidade do direito alegado, e do periculum in mora, que se traduz na urgência da prestação jurisdicional. 2. Nos termos do art. 300 do CPC/15, a concessão de tutela provisória de urgência depende da demonstração da probabilidade do direito, que se traduz no provável êxito do recurso, e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, que se traduz na urgência da prestação jurisdicional. 3. A ausência da probabilidade do direito basta para o indeferimento do pedido, sendo, portanto, desnecessário apreciar a questão sob a ótica do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, que deve se fazer presente cumulativamente. 4. Agravo interno não provido.(AgInt no TP n. 4.482/ES, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 14/6/2023, grifou-se).  No caso, a parte agravante insurge-se contra a decisão que deferiu a tutela de urgência, para compelir o plano de saúde a autorizar todas as sessões de fisioterapia e fonoaudiologia, ambos de forma domiciliar, prescritas pelo médico responsável pelo tratamento da autora, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Em suas razões, sustenta a ausência de probabilidade do direito e a inaplicabilidade do CDC, por se tratar de plano de autogestão. Argumenta que a decisão recorrida equivocou-se ao tratar a negativa como se estivesse baseada no rol taxativo da ANS, quando o caso se refere a procedimento domiciliar expressamente excluído contratualmente e que, de acordo com a Lei 9.656/98, não integra a cobertura obrigatória. Destaca que o Regulamento do Plano Celos Saúde veda qualquer tipo de atendimento domiciliar (art. 37, XXXIV) e apenas admite internação em regime de home care, quando o paciente se encontra em estágio terminal, hipótese que não corresponde ao quadro da agravada. Sustenta que a manutenção da liminar acarreta grave risco de desequilíbrio atuarial e irreversibilidade financeira, por envolver tratamento contínuo e de alto custo, cujo ônus recairia sobre todo o coletivo de beneficiários. Em juízo de cognição sumária, não se verifica, a probabilidade suficiente para suspender a eficácia da decisão. De início, embora se trate de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, circunstância que afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), tal fato não impede o controle jurisdicional da legalidade das cláusulas contratuais nem a verificação da necessidade e razoabilidade da cobertura diante de quadro clínico grave, especialmente quando demonstrada prescrição médica clara e fundamentada para o tratamento requerido. O afastamento do CDC não autoriza a operadora a restringir injustificadamente prestações essenciais à preservação da saúde e da vida do beneficiário. Na hipótese, está documentalmente comprovado que a agravada foi acometida por Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico (AVCh) (evento 1, ATESTMED13), evento expressamente contemplado pelo rol de cobertura obrigatória da ANS. Sendo o AVC enfermidade coberta, as terapias indicadas para a recuperação funcional decorrente desse quadro — a exemplo da fisioterapia e da fonoaudiologia — constituem desdobramento natural do próprio tratamento da patologia que ensejou a cobertura. Além disso, há prescrição médica específica, indicando a necessidade de fisioterapia e fonoaudiologia em ambiente domiciliar, diante das limitações neurológicas decorrentes do AVC, incluindo hemiplegia direita e incapacidade de locomoção (evento 1, REQUISIÇÃO11, evento 1, REQUISIÇÃO12 e evento 1, ATESTMED13). Tal prescrição não foi tecnicamente refutada pela parte agravante, que se limita a alegar ausência de cobertura contratual, mas não apresenta qualquer elemento técnico que demonstre a desnecessidade, inadequação ou substituibilidade do tratamento indicado, tampouco comprovou que o atendimento ambulatorial seria suficiente ou exequível sem risco ao estado clínico da idosa. Nesse cenário, a jurisprudência deste Tribunal de Justiça tem reiteradamente afirmado que, havendo indicação médica fundamentada para tratamento domiciliar e ausência de justificativa técnica idônea apresentada pela operadora, a negativa de cobertura se torna injustificada, ainda que se trate de plano de autogestão. Cita-se, como exemplo, o precedente da Sexta Câmara de Direito Civil: EMENTA: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). EXISTÊNCIA DE INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA, NÃO REFUTADA. ATENÇÃO DOMICILIAR NA MODALIDADE INTERNAÇÃO DOMICILIAR QUE É DEVIDA. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS ATINENTES AOS CUIDADOS NÃO PRESTADOS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que, a par de extinguir, sem resolução do mérito, o pedido de fornecimento de tratamento domiciliar (home care), julgou improcedente o pedido indenizatório por danos materiais e morais deduzido em face da entidade gestora do plano de saúde da autora originária, falecida. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) se houve negativa de cobertura do tratamento domiciliar, home care, (ii) se a negativa, caso confirmada, é lícita, (iii) se são devidos os reembolsos pretendidos, notadamente quanto ao guincho hospitalar motorizado, e (iv) se há comprovação de danos morais em face da negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Houve negativa de cobertura do tratamento domiciliar pela ré, que não atendeu à indicação de cuidados de enfermagem em tempo integral. 4. A negativa de cobertura é injustificada se a operadora do plano, em face de indicação médica fundada, não apresenta elementos técnicos para evidenciar o descumprimento de critérios para a concessão do home care conforme prescrito. 5. A negativa indevida de prestação do home care como alternativa à internação hospitalar gera o dever de reembolsar as despesas realizadas pelo beneficiário no intuito de suprir a falta do cuidado necessário. 6. Não há comprovação de que a negativa de cobertura tenha agravado o estado de saúde da paciente ou causado sofrimento emocional que justifique a indenização por danos morais, a qual não é aferível a partir tão somente do descumprimento contratual. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso conhecido e provido em parte. Teses de julgamento: 1. A negativa de cobertura de tratamento domiciliar (home care) sem justificativa técnica, quando prevista no plano e o tratamento mais completo é indicado fundamentadamente pelo médico, configura ato ilícito; 2. A ausência de agravamento do estado de saúde ou outro fato qualificado decorrente da negativa de cobertura por plano de saúde afasta o dano moral Dispositivos relevantes citados: CC, art. 927; Resolução RDC n. 11/2006 do Ministério da Saúde; Resolução n. 0464/2014 do Conselho Federal de Enfermagem.Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJSC, Apelação Cível n. 0023826-73.2015.8.24.0038; TJSC, Apelação n. 5019175-15.2021.8.24.0033. (TJSC, ApCiv 0304974-59.2014.8.24.0038, 6ª Câmara de Direito Civil, Relator para Acórdão RENATO LUIZ CARVALHO ROBERGE, D.E. 05/11/2024) (grifou-se) É igualmente pertinente destacar que o Superior Tribunal de Justiça, ao definir o rol da ANS como taxativo com exceções (EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP), admite a cobertura de procedimentos não previstos quando presentes: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) inexistência de substituto terapêutico eficaz; e (iii) respaldo técnico-científico. Tais requisitos encontram-se suficientemente demonstrados nos autos. A agravada, idosa e gravemente debilitada, não possui condições de deslocamento seguro ao ambiente ambulatorial, e a operadora não demonstrou a existência de terapia substitutiva apta a produzir o mesmo resultado. Nessas circunstâncias, a probabilidade do direito revelada pela prescrição médica e pelo nexo direto entre o AVC (coberto pela ANS) e a necessidade de reabilitação em ambiente adequado, aliada ao evidente perigo de dano — uma vez que a ausência de tratamento contínuo e precoce pode comprometer definitivamente a recuperação neurológica — justificam a manutenção da tutela de urgência deferida pelo juízo de origem. Oportuno consignar, por fim, que a presente decisão não está acobertada pelo manto da definitividade, podendo ser alterada no curso do processo, seja na origem ou quando da análise de mérito do reclamo pelo colegiado. Isso posto, admite-se o processamento do agravo na forma de instrumento e, nos termos dos arts. 300, c/c 1.019, I, do CPC, indefere-se o pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso, mantendo-se a decisão objurgada, até o pronunciamento definitivo desta Câmara. Intime-se a parte agravada para que responda no prazo legal, nos termos do art. 1019, II, do CPC. Da mesma forma, em sendo o caso, intime-se a douta Procuradoria-Geral de Justiça, nos termos do art. 1.019, III, do CPC. Comunique-se ao Juízo de origem, com urgência. Intimem-se. Cumpra-se. assinado por ELIZA MARIA STRAPAZZON, Desembargadora, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://2g.tjsc.jus.br//verifica.php, mediante o preenchimento do código verificador 7142962v7 e do código CRC d1561895. Informações adicionais da assinatura: Signatário (a): ELIZA MARIA STRAPAZZON Data e Hora: 02/12/2025, às 19:49:10     5098860-34.2025.8.24.0000 7142962 .V7 Conferência de autenticidade emitida em 07/12/2025 06:17:22. Identificações de pessoas físicas foram ocultadas