📄 Decisão Completa

AGRAVO – Direito constitucional e Administrativo. Ação direta de inconstitucionalidade. Saúde suplementar. Natureza jurídica do rol de procedimentos da ANS. Cobertura de tratamentos fora do rol. Interpretação conforme à Constituição. Procedência parcial do pedido. I. Caso em exame 1. Ação direta de inconstitucionalidade ajuizada pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde contra os §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, incluídos pela Lei nº 14.454/2022.[...]Teses de

(TJSC; Processo nº 5107332-24.2025.8.24.0000; Recurso: Agravo; Relator: ; Órgão julgador: ; Data do Julgamento: 19 de dezembro de 2006)

Documento:7247342 ESTADO DE SANTA CATARINA TRIBUNAL DE JUSTIÇA Agravo de Instrumento Nº 5107332-24.2025.8.24.0000/SC DESPACHO/DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por M. C. Z. S. (representada por seu genitor M. L. S.) contra decisão interlocutória que, no âmbito da ação de obrigação de fazer n. 50129134420258240054 que tramita no Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Rio do Sul, negou a antecipação dos efeitos da tutela pretendida para autorizar cobertura de tratamento médico não previsto no rol da ANS. Da decisão de evento 17, DESPADEC1: No caso, em sede sumária de cognição, não vislumbro o preenchimento dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência almejada. A condição de beneficiária do plano de saúde está demonstrada pelo documento constante no evento 1.3, bem como pelo contrato de assistência à saúde do evento 1.4. Conforme a petição inicial, a autora necessita de acompanhamento fisioterapêutico motor, com foco no fortalecimento muscular abdominal e paravertebral, bem como na realização de alongamentos da cadeia posterior e peitoral, como parte integrante do tratamento de dorso curvo postural, a ser conduzido por meio de Reeducação Postural Global (RPG) (página 1). A parte autora exibiu o receituário médico do evento 1.5, que menciona a necessidade de a paciente realizar fisioterapia motora por meio de RPG. A negativa, pelo plano de saúde, sob a justificativa de que o tratamento não possui cobertura obrigatória, por sua vez, consta no evento 1.6. O plano de saúde, ao negar cobertura contratual, informou que a técnica de Reedução Postural Global - RPG "não está descrita no anexo I da RN 465/2021".  Nada obstante a negativa do plano de saúde, o contrato de prestação de serviços do evento de 1.4 prevê na cláusula 4ª os procedimentos médicos com cobertura obrigatória e, dentre eles, consta: 7) fisioterapia: conforme solicitação do médico assistente em número ilimitado de sessões por ano e executados na rede própria ou credenciada da contratada. De outro lado, a cláusula 5ª trata da exclusão de cobertura do plano, nos seguintes termos: Não gozam de cobertura, as despesas decorrentes de: [...] s) todos os procedimentos médicos e hospitalares não listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento. Nessa linha, a Lei 14.454/2022, definiu no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória de procedimentos e eventos não listados no rol, pelas operadoras de planos de saúde, nos seguintes termos: § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) Não houve a comprovação eficaz dos requisitos elencados acima. Além disso, não houve a demonstração da urgência na realização do tratamento especificado na petição inicial que justificasse a dispensa do prévio contraditório, pois o receituário constante no evento 1.5 nada mencionou a esse respeito. Por conseguinte, diante da ausência de elementos suficientes que demandem a imediata concessão de liminar, prudente aguardar-se o contraditório. II- Por conta do exposto, INDEFIRO o pedido de tutela provisória de urgência, pois não verificados os requisitos previstos no art. 300 do CPC.  Irresignada, a parte agravante alega que o tratamento de Reeducação Postural Global (RPG) está prescrito por ortopedista, que há abusividade na negativa da operadora, em afronta à boa-fé contratual, à função social do contrato e ao direito à saúde e que a interrupção do tratamento compromete o desenvolvimento físico da menor, podendo causar danos irreversíveis. Requer, liminarmente, a antecipação da tutela recursal para imediata autorização e custeio do tratamento. É o relatório.  Decido: 1. Da admissibilidade e requisitos legais O recurso é tempestivo. O preparo foi devidamente recolhido evento 24, CUSTAS1. Há interesse recursal e impugnação específica, razão pela qual se encontram presentes os requisitos de admissibilidade. Ainda, verifica-se que o recurso é cabível, uma vez que previsto no art. 1.015, inciso I, do Código de Processo Civil. Nos termos do art. 1.019, I, do CPC, compete ao Relator, em caráter liminar, atribuir efeito suspensivo ao recurso ou conceder tutela provisória, desde que demonstrados os pressupostos legais. O art. 300 do CPC, por sua vez, estabelece que a tutela de urgência depende da probabilidade do direito e do perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo, configurando-se como medida excepcional destinada a resguardar a utilidade do provimento jurisdicional. Para a antecipação de tutela recursal, exige-se ainda a reversibilidade prática da medida, nos termos do caput e §3º do art. 300, obstando-se providências que impliquem resultado irreversível ou de difícil recomposição. A aferição desses requisitos deve ocorrer de forma conjunta e à luz do caso concreto, pois “a norma exige para a concessão da tutela de urgência a presença cumulativa dos requisitos do fumus boni iuris e do periculum in mora, sendo que a ausência de qualquer dos requisitos referidos obsta a referida pretensão” (STJ, RCD na AR 5.879/SE, rel. Min. Mauro Campbell Marques, j. 26.10.2016). 2. Da cobertura de medicamentos/tratamentos não incluídos no rol da ANS A Lei n. 9.656/1998 que rege os planos privados de saúde, atualizada pela Lei n. 14.454/2022, prevê em nos parágrafos 12 e 13 de seu artigo 10 que: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. O Supremo Tribunal Federal proferiu em setembro de 2025 decisão na ADI 7265 sobre cobertura de medicamentos e tratamentos não previsto no rol da ANS pelas operadoras de planos de saúde suplementar que reconheceu a constitucionalidade dos referidos parágrafos, fixando critérios para sua interpretação e aplicação. Cito as teses de julgamento firmada na ementa da ADI 7265 STF: Ementa: Direito constitucional e Administrativo. Ação direta de inconstitucionalidade. Saúde suplementar. Natureza jurídica do rol de procedimentos da ANS. Cobertura de tratamentos fora do rol. Interpretação conforme à Constituição. Procedência parcial do pedido. I. Caso em exame 1. Ação direta de inconstitucionalidade ajuizada pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde contra os §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, incluídos pela Lei nº 14.454/2022. [...] Teses de julgamento: “1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o O julgado ao mesmo tempo que reconhece o caráter não taxativo do rol da ANS esclarece que a exceções são excepcionais e devem ser analisados sob critérios delimitados com base na medicina de evidências. Em atenção a decisão proferida, o Conselho Nacional de Justiça, através do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde (FONAJUS) apresentou a Cartilha "A DECISÃO DO STF NA ADI 7.265 COBERTURA POR PLANOS DE SAÚDE DE TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS", disponível em Cartilha ADI 7.265, na qual apresenta os principais pontos da decisão, destacando os fundamentos e critérios para a concessão de medicamentos fora do rol da ANS. Assim, a operadora deve fornecer tratamento ou serviço não incluso no rol da ANS quando presentes cumulativamente os seguintes requisitos: "(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa." Caso judicializada a negativa da operadora, o magistrado deve observar, sob pena de nulidade, os seguintes: "(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do No caso em concreto, em que pese a agravante apresentar a prescrição médica (evento 1, ATESTMED5) e negativa da operadora agravada (evento 1, CERTNEG6), carece os autos de laudo técnico (via NATJUS ou expert) que informe ao juízo a "(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível;". Ausente, neste momento liminar, a probabilidade do direito alegado. No que tange a urgência, correta a decisão originária, eis que a prescrição médica apresentada na petição inicial, documento de evento 1, ATESTMED5, apenas indica o tratamento, sem qualquer referência à urgência do procedimento. Não há nos autos nenhuma prova que justifique o diferimento do contraditório, com a antecipação da tutela. Ausentes os requisitos cumulativos previstos no art. 300 do CPC, não é possível deferir a medida pleiteada. 2.  Conclusão Diante dos fundamentos expostos, indefere-se o pedido de tutela antecipada e, por consectário, mantém-se incólume a decisão agravada até o exame definitivo do presente recurso. Cumpra-se o disposto no art. 1.019, II, do CPC. Comunique-se o Juízo de origem. Intimem-se.             Após cumpridas as diligências, retornem os autos conclusos. assinado por JOAO ALEXANDRE DOBROWOLSKI NETO, Desembargador, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://2g.tjsc.jus.br//verifica.php, mediante o preenchimento do código verificador 7247342v10 e do código CRC 042d979b. Informações adicionais da assinatura: Signatário (a): JOAO ALEXANDRE DOBROWOLSKI NETO Data e Hora: 27/12/2025, às 17:37:12     5107332-24.2025.8.24.0000 7247342 .V10 Conferência de autenticidade emitida em 14/01/2026 21:53:14. Identificações de pessoas físicas foram ocultadas