📄 Decisão Completa

AGRAVO – Documento:7247238 ESTADO DE SANTA CATARINA TRIBUNAL DE JUSTIÇA Rua Álvaro Millen da Silveira, 208 - Bairro: Centro - CEP: 88020-901 - Fone: (48)9881-82471 - www.tjsc.jus.br - Email: dcdp.plantao@tjsc.jus.br Agravo de Instrumento Nº 5108289-25.2025.8.24.0000/SC PROCESSO ORIGINÁRIO: Nº 5046484-47.2025.8.24.0008/SC DESPACHO/DECISÃO 1 - Trata-se de Agravo de Instrumento interposto em ação de obrigação de fazer contra decisão interlocutória que deferiu pedido de tutela de urgência para determinar a cobertura de procedimento cirúrgico pela operadora de plano de saúde (evento 6, DOC1), todos já qualificados nos autos.

(TJSC; Processo nº 5108289-25.2025.8.24.0000; Recurso: Agravo; Relator: ; Órgão julgador: ; Data do Julgamento: 19 de dezembro de 2006)

Documento:7247238 ESTADO DE SANTA CATARINA TRIBUNAL DE JUSTIÇA Rua Álvaro Millen da Silveira, 208 - Bairro: Centro - CEP: 88020-901 - Fone: (48)9881-82471 - www.tjsc.jus.br - Email: dcdp.plantao@tjsc.jus.br Agravo de Instrumento Nº 5108289-25.2025.8.24.0000/SC PROCESSO ORIGINÁRIO: Nº 5046484-47.2025.8.24.0008/SC DESPACHO/DECISÃO 1 - Trata-se de Agravo de Instrumento interposto em ação de obrigação de fazer contra decisão interlocutória que deferiu pedido de tutela de urgência para determinar a cobertura de procedimento cirúrgico pela operadora de plano de saúde (evento 6, DOC1), todos já qualificados nos autos. O magistrado entendeu que, diante da gravidade do quadro clínico da parte autora e da documentação médica apresentada, especialmente laudo que indica risco de agravamento do estado de saúde, deveria deferir a liminar para determinar à ré [...] que autorize e custeie integralmente, no prazo de 48 horas, o fornecimento da prótese personalizada da calota craniana prescrita pelo médico assistente da autora, bem como todos os materiais, insumos e despesas necessários à realização do procedimento cirúrgico de cranioplastia”, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00, limitada a R$ 300.000,00. Alega a Agravante, em síntese, que a cobertura do procedimento não é obrigatória, pois a prótese personalizada solicitada não consta no Rol de Procedimentos da ANS; que existe alternativa terapêutica coberta, qual seja, cranioplastia convencional, com uso de retalhos musculares e aponeuróticos; que a decisão impugnada desconsidera o julgamento da ADI 7265 do STF, a qual impõe critérios objetivos cumulativos para obrigatoriedade de cobertura extra rol; que o procedimento prescrito não preenche tais requisitos; que o relatório médico apresentado é unilateral, sem nota técnica específica do caso; que o procedimento é de natureza eletiva, não urgente; que a tutela foi deferida sem a devida instrução probatória técnica; que o tratamento ofertado pela operadora é eficaz e suficiente; que a manutenção da decisão acarreta risco de grave prejuízo e desequilíbrio atuarial; que a decisão judicial se mostra nula por ausência de observância do precedente vinculante do STF na ADI 7265; que há precedentes no TJSC e STJ que reforçam a tese da taxatividade do rol da ANS; que eventual deferimento judicial deve se limitar à técnica prevista no contrato; que, subsidiariamente, pleiteia-se o custeio parcial do procedimento, com compartilhamento de custos; que a ausência de comprovação de urgência e da eficácia do material solicitado impõe a revogação da tutela; que a operadora atua conforme as normas regulatórias da ANS e em observância à legislação de regência; que o procedimento solicitado tem custo orçado em R$ 285.000,00 e não pode ser custeado com base em cláusula contratual de exclusão expressa. Pediu nestes termos, o processamento do feito em plantão judiciário; o conhecimento e provimento do recurso; a concessão de efeito suspensivo à decisão agravada para suspender a obrigatoriedade de cobertura da prótese personalizada; alternativamente, a determinação de diligência com emissão de nota técnica por ente habilitado (COMESC/Cochrane); ou, ainda, a limitação da obrigação da agravante ao custeio do procedimento convencional coberto, cabendo à parte agravada a diferença de custo; ao final, o provimento integral do recurso para reformar a decisão agravada. Decisão do culto juiz Clayton Cesar Wandscheer (evento 6, DOC1), no dia 18/12/2025. O processo seguiu seus trâmites legais. É o relatório do essencial.   2 - Decido. O caso, penso, é de conhecimento no plantão, porque preenchidos os requisitos da urgência e da necessidade de examinar-se superficialmente a matéria de fundo, que não deve aguardar o retorno ao expediente normal (RITJSC, art. 323, VI). Todavia, no mérito, a liminar merece ser indeferida. Isto porque, a meu sentir, o risco de dano é inverso.  No que diz respeito à agravante, se no futuro a decisão for revertida, ainda será possível buscar eventual prejuízo.  Por outro lado, no que concerne à parte agravada, portadora de enfermidade gravíssima, se não atendida, paga com a própria visa, sem chance de reversão. Não obstante, os argumentos ora levantados em agravo foram devidamente examinados no primeiro grau, notadamente quanto à obrigatoriedade de custeio do tratamento buscado. Observe-se, no ponto (evento 6, DOC1): Da relação contratual e da negativa de cobertura A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (Súmula 608/STJ). O plano de saúde, ao assumir a obrigação de prestar assistência médico-hospitalar, deve garantir ao beneficiário o acesso aos tratamentos necessários à preservação da vida e da saúde, observando os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da vulnerabilidade do consumidor. No caso, a ré reconheceu a cobertura do procedimento cirúrgico de cranioplastia, mas negou o fornecimento da prótese customizada, sob o argumento de exclusão contratual e ausência do material no rol de procedimentos da ANS vigente à época (RN nº 465/2021). Da interpretação do art. 10, VII, da Lei dos Planos de Saúde O art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) dispõe: Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:      VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;     A interpretação sistemática do dispositivo legal, em consonância com o CDC, revela que a exclusão de cobertura só se justifica para próteses não ligadas ao ato cirúrgico. No caso dos autos, a prótese customizada prescrita pelo médico assistente é elemento indispensável à execução do procedimento cirúrgico de cranioplastia, não se tratando de mero acessório ou produto estético, mas de componente essencial à recomposição da calota craniana e à proteção encefálica da paciente. A negativa de cobertura, fundada em cláusula contratual restritiva, não se sustenta diante da natureza do material prescrito, que está intrinsecamente vinculado ao ato cirúrgico, conforme atestado pelo relatório médico e pela jurisprudência consolidada dos Tribunais Superiores. Deste modo, a conduta da ré, ao negar o fornecimento do material essencial ao procedimento cirúrgico autorizado, configura prática abusiva, violando os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana, nos termos do CDC e da legislação aplicável.  Da alegação de ausência no rol da ANS (RN nº 465/2021) A ré fundamenta sua negativa na ausência da prótese customizada no rol de procedimentos da ANS vigente à época do evento (RN nº 465/2021). Contudo, o rol da ANS possui natureza exemplificativa, servindo como referência mínima para os planos privados de assistência à saúde, conforme entendimento consolidado pela Lei nº 14.454/2022 e pelo Supremo Tribunal Federal (ADI 7.265, julgada em 18/09/2025). A jurisprudência pátria é pacífica no sentido de que o plano de saúde não pode limitar o tipo de tratamento ou material utilizado, desde que haja prescrição médica fundamentada, inexistência de alternativa terapêutica eficaz e registro do material na ANVISA. No caso, todos esses requisitos estão presentes, conforme documentação acostada aos autos.   3 - Ante o exposto: 3.1 - Conheço do pedido no regime de plantão e, ante o risco elevadíssimo de dano inverso, indefiro a antecipação da tutela recursal. 3.2 - Intime-se a parte agravada para contrarrazões. 3.3 - Após, redistribuam-se os autos ao relator originário. 3.4 - Intimem-se. assinado por EMANUEL SCHENKEL DO AMARAL E SILVA, Desembargador, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://2g.tjsc.jus.br//verifica.php, mediante o preenchimento do código verificador 7247238v9 e do código CRC 54155546. Informações adicionais da assinatura: Signatário (a): EMANUEL SCHENKEL DO AMARAL E SILVA Data e Hora: 23/12/2025, às 19:58:12     5108289-25.2025.8.24.0000 7247238 .V9 Conferência de autenticidade emitida em 14/01/2026 21:54:06. Identificações de pessoas físicas foram ocultadas