Processo: 0039425-28.2016.8.19.0209
Relator: DES. VALÉRIA DACHEUX
Data do julgamento:
1244
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro
Sexta Câmara de Direito Privado
Apelação Cível de nº 0039425-28.2016.8.19.0209 cl 1
APELANTE 1: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO FEDERAÇÃO
ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS UNIMED-FERJ
APELANTE 2: YVONE DO VALLE NOGUEIRA REP/P/ALESSANDRA DO
VALLE NOGUEIRA
APELADO 1: OS MESMOS
APELAD 2: ASSOCIAÇÃO LAR SÃO FRANCISCO DE ASSIS NA
PROVIDÊNCIA DE DEUS
RELATOR: DES. VALÉRIA DACHEUX
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
DISPONIBILIZAÇÃO DO TRATAMENTO DE SAÚDE MEDIANTE
INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE. NEGATIVA DE
FORNECIMENTO. EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXCLUDENTE DESTE
SERVIÇO EM CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE que CONFIGURA
ABUSIVA. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 338 E 209 DO TJERJ.
CLÁUSULA NULA, EM RAZÃO DA SUA ABUSIVIDADE, NOS TERMOS
DO ART. 51, IV, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, NA
MEDIDA EM QUE INVIABILIZARIA O RESTABELECIMENTO DA
SAÚDE DO CONSUMIDOR. “A JURISPRUDÊNCIA DO STJ FIRMOUSE NO SENTIDO DE QUE O PLANO DE SAÚDE PODE
ESTABELECER AS DOENÇAS QUE TERÃO COBERTURA, MAS NÃO
O TIPO DE TERAPÊUTICA INDICADA POR PROFISSIONAL
HABILITADO NA BUSCA DA CURA, MOTIVO PORQUE DEVE ARCAR
COM AS DESPESAS RELATIVAS AO TRATAMENTO MÉDICO
DOMICILIAR (HOME CARE).” PRETENSÃO RECURSAL DA 2ª RÉ
QUANTO A REDUÇÃO DA CARGA HORÁRIA DA TÉCNICA DE
ENFERMAGEM PARA 12 HORAS DIURNAS QUE NÃO MERECE SER
ACOLHIDA PORQUANTO JÁ DECORRERAM 5 ANOS DA
ELABORAÇÃO DO LAUDO PERICIAL. LOGO, NÃO SE PODE
AFIRMAR QUAIS AS CONDIÇÕES PATOLÓGICAS ATUAIS DA
AUTORA, OU SEJA, SE HOUVE REGRESSÃO OU NÃO, BEM COMO
SUAS NECESSIDADES. NESSE CASO, DEVE PREVALECER A
INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE QUE ACOMPANHA A
AUTORA. DANO MORAL FIXADO RESPEITANDO-SE OS PRINCÍPIOS
DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA
MANTIDA. NEGADO PROVIMENTO AOS RECURSOS.
VALERIA DACHEUX NASCIMENTO:14585 Assinado em 17/10/2025 12:38:29
Local: GAB. DES(A). VALERIA DACHEUX NASCIMENTO
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ACORDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível de nº
0039425-28.2016.8.19.0209, em que são Apelantes e Apelados as partes
acima indicadas,
A C O R D A M os Desembargadores que compõem a Egrégia
Sexta Câmara De Direito Privado (Antiga 13ª Câmara Cível) do Tribunal
de Justiça do Estado do Rio de Janeiro em NEGAR PROVIMENTO AOS
RECURSOS, tudo nos termos do voto da Des. Relatora. Decisão
unânime.
Relatório
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória proposta
por YVONE DO VALLE NOGUEIRA REP/P/ALESSANDRA DO VALLE
NOGUEIRA em face de ASSOCIAÇÃO LAR SÃO FRANCISCO DE ASSIS NA
PROVIDÊNCIA DE DEUS e UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS UNIMED-FERJ.
Na forma do permissivo regimental, adota-se o relatório da Sentença
do id de nº 001185:
(...)”YVONE DO VALLE NOGUEIRA, devidamente qualificada na
inicial, propõe ação pelo rito ordinário em face de ASSOCIAÇÃO
LAR SÃO FRANCISCO DE ASSIS NA PROVIDÊNCIA DE DEUS e
UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO- FEDERAÇÃO
ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, igualmente
qualificadas, alegando, em síntese, que é beneficiária de plano de
saúde administrado pela 2ª Ré, e encontra-se em dia com
suas obrigações contratuais. Aduz que necessita de regime de
internação domiciliar (home care), seções diárias de fisioterapia,
3 (três) seções semanais de fonoterapia, visita médica semanal,
suporte nutricional semanal, fornecimento de leito hospitalar
com colchão pneumático e insumos médicos para curativos,
sendo certo que todas as solicitações foram negadas pela Ré. Alega
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que as dependências da 1º Ré se encontra em situação
precária, o que contribui para o avanço negativo do estado
clínico da autora.
Requer, portanto, o deferimento de tutela antecipada para que a 2ª
Ré autorize imediatamente o fornecimento de home care,
contemplando a realização de: assistência de enfermagem em
regime de 24 (vinte e quatro) horas diárias, seções diárias de
fisioterapia, 3 (três) seções semanais de fonoterapia, visita
médica semanal, suporte nutricional semanal, fornecimento
de leito hospitalar com colchão pneumático, insumos
médicos para curativos, assim como todos os materiais e
medicamentos que se fizerem necessários no curso do
tratamento; a ser ao final confirmada, com a condenação das Rés ao
pagamento de indenização por danos morais, além dos respectivos
ônus da sucumbência.
Junta os documentos às fls. 22/71.
Deferida a antecipação de tutela às fls. 75.
Emenda inicial às fls. 83, atribuindo valor ao dano moral pretendido.
Recebida às fls. 117.
Contestação da 2ª Ré às fls. 173, aduzindo, em síntese, que,
de acordo com a Resolução Normativa 338/2013 da ANS, o
atendimento domiciliar é um benefício extracontratual, razão pela
qual cada situação é tecnicamente analisada, não havendo
qualquer desrespeito ao contrato firmado entre as partes, que, de
forma clara, fixa os limites das obrigações assumidas.
No mais, alega não ter praticado qualquer ato ilícito ou irregularidade
e que eventual infortúnio que possa ter ocorrido não gerou
prejuízos, não havendo que se falar, portanto, em indenização.
Contestação da 1ª Ré às fls. 277, alegando que inexiste
verdade na alegação de que a unidade hospitalar encontra-se
em condição precária, bem como que a autora tenha contraído
infecção hospitalar e recebido tratamento desumano enquanto
estava internada na unidade.
Junta os documentos às fls. 288.
Réplica às fls. 297.
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Instadas as partes a especificarem as provas necessárias à
instrução do feito, pela Autora foi requerida a produção
documental superveniente, ao passo que a 1ª Ré disse não ter
mais provas a produzir, enquanto a 2ª requereu a produção de
prova pericial e testemunhal.
Laudo pericial às fls. 791, homologado às fls. 970.
Intimadas a se manifestarem em alegações finais, a Autora, a 1ª Ré
e a 1ª Ré se manifestaram às fls. 1035, 1023 e 1043,
respectivamente.”(...)
A referida Sentença ora recorrida julgou o feito nos seguintes
termos:
(...)”O presente feito comporta julgamento, diante do que consta nos
autos.
Não tem cabimento a afirmação da 2ª Ré de que não estaria
obrigada a prestar serviços de home care, bastando, para tanto,
constatar que ela própria deixou de juntar aos autos o contrato
celebrado entre as partes, dando conta da alegada exclusão.
Note-se que o médico da Autora, que é quem acompanha seu
estado clínico, é a única pessoa efetivamente indicada para apontar
qual o tratamento necessário para manter sua integridade física. É
da essência relação médico/paciente a confiança no
procedimento indicado pelo profissional. Assim, se o paciente
entrega a um determinado médico os rumos de seu
tratamento, somente ele, paciente, pode definir a necessidade ou
não de obter uma segunda opinião profissional especializada.
Com efeito, a ilegalidade da cláusula em questão, ao contrário
do referido pela Ré, não decorre de eventual exclusão do
tratamento domiciliar. "Eventual" porque a Ré sequer junta aos
autos o contrato em questão. O que não se permite é a validade de
cláusula contratual que retire do paciente uma melhor condição de
atendimento para seu caso específico.
Em outras palavras, se o regime de internação domiciliar era mais
benéfico para a saúde do paciente que sua manutenção em
estabelecimento hospitalar, onde os custos seriam arcados
integralmente pela Ré sem qualquer contestação, evidentemente
não se pode excluir a cobertura.
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Note-se que a jurisprudência é pacífica no sentido de que, havendo
indicação do médico da paciente, o serviço deve ser prestado,
cabendo à operadora de saúde acatar o referido atestado
passado pelo médico particular: Súmula 211 do TJ-RJ: "Havendo
divergência entre o seguro-saúde contratado e o profissional
responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao
material a serem empregados, a escolha cabe ao médico
incumbido de sua realização."(...)
Note-se que a Ré está obrigada, em razão da decisão de fls. 75, a
fornecer o serviço de "home care" ao Autor tão somente "em
conformidade com o laudo médico de fls. 47", incluindo os
cuidados de enfermagem por 24 horas, visitas médicas
semanais, fisioterapia neurológica e respiratória diária,
acompanhamento nutricional semanal, fonoaudiologia, curativo
diário e leito hospitalar.
O dano moral, por seu turno, é devido, pela recusa da 2ª Ré
em permitir a utilização do sistema de home care na forma
descrita no laudo médico, mesmo diante da comprovada
necessidade da Autora, não por comodidade, mas para dar
melhor atendimento à paciente, tirando-o do ambiente hospitalar e
evitando, com isso, eventuais complicações decorrentes de
infecções hospitalares.
Importa mencionar que, diante da documentação acostada nos
autos, não restou demonstrada o nexo causal entre a condição da
unidade hospitalar e o agravamento do quadro da paciente.
Por esse motivo, não há que se falar em responsabilidade solidária
das Rés para indenizar à Autora pelos danos morais suportados.
Portando, deixo de acolher o pleito indenizatório em face da 1ª
Ré, ASSOCIAÇÃO LAR SÃO FRANCISCO DE ASSIS NA
PROVIDÊNCIA DE DEUS.
Considerando tais parâmetros, bem como a jurisprudência
majoritária do Tribunal de Justiça, arbitra-se a indenização em R$
6.000,00 (seis mil reais).
Pelo exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos na forma do
artigo 487, I do CPC: a) para tornar definitiva a decisão de fls. 75; b)
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condenar a 2ª Ré ao pagamento de R$ 6.000,00 (seis mil reais), a
título de indenização por danos morais, devidamente
atualizados pelos índices divulgados pela Corregedoria Geral de
Justiça a partir desta sentença e acrescidos juros moratórios de
1% ao mês, contados da citação, por se tratar de ilícito contratual.
Condeno, ainda, a segunda ré ao pagamento das despesas
processuais e honorários advocatícios que fixo em 20% (vinte por
cento) sobre o valor da condenação.
JULGO IMPROCEDENTES OS PEDIDOS em relação à primeira ré.
Condeno a parte autora ao pagamento das custas e honorários
que fixo em R$ 800,00, ressalvada JG.”(...)
Inconformada, recorre a 2ª Ré, reiterando os argumentos de sua
peça de defesa. Alega, em síntese, que o Plano de Saúde possui limitações
contratuais e legais e que a cobertura de internação domiciliar (home care) não
é obrigatória, sendo facultativa e condicionada a requisitos específicos, como a
substituição de internação hospitalar e a existência de patologia passível de
tratamento curativo.
Sustenta que, no caso concreto, a Operadora sequer recebeu a
solicitação do atendimento domiciliar, tomando conhecimento apenas com
o recebimento da liminar e que, em que pese o home care não configurar
objeto do contrato de plano de saúde pactuado entre as partes, a Ré,
por mera liberalidade, o autorizou. Argumenta, ainda, que a parte autora
carece tão somente de auxílio para as atividades diárias de higiene e
alimentação, que podem ser desempenhadas por cuidador, sem prejuízo das
visitas médicas e das sessões de fisioterapia e fonoaudiologia domiciliares,
estas, sim, custeadas pela ora Ré.
Ressalta que a Expert do Juízo, no laudo pericial de fls. 791/801,
indicou expressamente que a Autora se encontra em situação patológica de
menor complexidade, podendo receber cuidados de enfermagem apenas nas
12 horas diurnas.
No tocante aos danos morais, argumenta não ter praticado qualquer
ato ilícito, inexistindo nexo causal entre sua conduta e eventual prejuízo sofrido
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pela Autora. Alega ainda que a indenização fixada pelo juízo de origem é
desproporcional, requerendo a sua redução com base nos princípios da
razoabilidade e proporcionalidade, conforme orientação consolidada pelo STJ.
Diante disso, requer o provimento do recurso para reformar integralmente a
sentença, julgando-se improcedentes os pedidos formulados na inicial.
Subsidiariamente, pleiteia a minoração do valor arbitrado a título de danos
morais.
Recorre a Autora pugnando pela reforma da R. Sentença para
majorar a indenização por danos morais pela escusa do fornecimento de home
care para R$ 15.000,00 (quinze mil reais) e condenar as Apeladas
solidariamente ao pagamento de indenização de R$ 30.000,00 por danos
morais pela inobservância dos protocolos preventivos de ulcera de pressão,
insalubridade ambiental e infecção da paciente.
Contrarrazões no id de nº 001226.
É o relatório.
VOTO
Verifico que os recursos são tempestivos, estando presentes os
demais requisitos de admissibilidade, razão pela qual voto pelo seu
conhecimento.
Importa destacar que a relação jurídica entre as partes é claramente
de consumo, pois presentes os seus requisitos subjetivos e objetivos, previstos
nos artigos 2º e 3º, assim como nos parágrafos 1º e 2º, da Lei 8.078/90, a qual
positiva um núcleo de regras e princípios protetores dos direitos dos
consumidores enquanto tais, inclusive no que se refere à possibilidade de
inversão do ônus da prova e à natureza objetiva da responsabilidade do
fornecedor de serviços.
Diante disso, parte-se da premissa de que a responsabilidade das
Rés pelos danos provocados ao consumidor é de natureza objetiva pelo defeito
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na prestação do serviço, respondendo o fornecedor independentemente da
comprovação de existência de culpa, nos termos do art. 14, caput, do CDC.
Isso porque, o artigo 14 da lei 8.078/90 estabelece que a
responsabilidade civil do fornecedor, quando verificado defeito na sua
prestação, é objetiva, vale dizer, independe da existência de culpa.
É o que se denomina responsabilidade objetiva pelo fato do serviço,
fundada na teoria do “risco do empreendimento”, segundo a qual todo aquele
que se dispõe a exercer alguma atividade de fornecimento de bens e serviços
tem o dever de responder pelos fatos e vícios resultantes do empreendimento,
independente de culpa.
Em suma, os riscos do empreendimento correm por conta dos
fornecedores de produtos e serviços, e não do consumidor.
Sobre o tema, oportuna a transcrição de excerto da obra da jurista
Cláudia Lima Marques:
“Isto significa que ao fornecedor, no mercado de consumo, a lei
impõe um dever de qualidade dos produtos e serviços que presta.
Descumprindo este dever surgirão efeitos contratuais
(inadimplemento contratual ou ônus de suportar os efeitos da
garantia por vício) e extracontratuais (obrigação de substituir o bem
viciado, mesmo que não haja vínculo contratual, de reparar os danos
causados pelo produto ou serviço defeituoso). A Teoria da Qualidade
se bifurcaria, no sistema do CDC, na exigência de qualidade
adequação e de qualidade-segurança, segundo o que
razoavelmente se pode esperar dos produtos e dos serviços. (In
Contratos no Código de Defesa do Consumidor, 4 edição, páginas
984 e 985).”
Desta forma, o fornecedor somente não responderá pelos danos
causados se provar a inexistência do defeito ou fato exclusivo do consumidor
ou de terceiro (art. 14, parágrafo 3º, incisos I e II do CDC).
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É mister ressaltar que não socorre à Empresa Apelante a alegação
de que o contrato da Autora não prevê a cobertura do tratamento domiciliar,
bem assim que a ANS estabelece um rol de procedimentos médicos e as
diretrizes para a cobertura de procedimentos na saúde suplementar.
O Superior Tribunal de Justiça “possui entendimento de que,
havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura
para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de
doenças previstas no referido plano”. (AgInt no AREsp 1223021/SP, Rel.
Ministro Lázaro Guimarães (Desembargador convocado do TRF 5ª Região),
Quarta Turma, julgado em 03/05/2018, DJe 08/05/2018).
Conclui-se que diante da solicitação do procedimento pelo médico
que acompanha a Autora, apontando a gravidade do quadro, não havia motivo
capaz de justificar a demora ou recusa em conceder o “Home Care”.
Nota-se que o Laudo Pericial de fls. 791/801 destaca que a Autora
sofreu um acidente vascular encefálico em maio de 2016 que lhe deixou
sequelas neurológicas irreversíveis, necessitando para a sua reabilitação do
serviço de Home Care.
Por conseguinte, o caso em exame subsome-se ao disposto nos
verbetes nº 338 da Súmula de Jurisprudência deste Tribunal de Justiça, in
verbis: Nº 338 - "É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento
domiciliar quando essencial para garantir a saúde e a vida do segurado."
Assim, qualquer cláusula em contrato de plano de saúde que
implique em desvantagem exagerada para o paciente, como a que visa impedir
o tratamento de doença, cuja cobertura tenha restado pactuada com o plano,
deve ser considera abusiva e, consequentemente, afastada.
Esclareça-se, embora notório, que o sistema de “home care” é
semelhante à internação hospitalar, revestindo-se de aspecto mais humano e
digno, já que o paciente, ao lado da família e em ambiente conhecido, sente-se
mais confortável e seguro, sem deixar de receber os cuidados médicos
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necessários, o que facilita em muito a convalescência do paciente, tal como no
caso em análise.
Destaca-se que tanto o tratamento hospitalar quanto o domiciliar tem
o mesmo objetivo, restabelecer a saúde do paciente (direito fundamental
previsto no artigo 6º, da CRFB/88).
Portanto, a ausência de previsão contratual não socorre a operadora
do plano de saúde, porquanto, tal cláusula seria nula em razão da sua
abusividade, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, na
medida em que inviabilizaria o restabelecimento da saúde do consumidor.
Nesse sentido, confira-se a jurisprudência do e. STJ:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C
PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. TRATAMENTO MÉDICO
DOMICILIAR (HOME CARE). CLÁUSULA CONTRATUAL
OBSTATIVA. ABUSIVIDADE. DECISÃO DO TRIBUNAL DE ORIGEM
EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. "A jurisprudência do STJ tem
entendimento firmado no sentido de ser abusiva a cláusula
contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a
vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as
doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada
por profissional habilitado na busca da cura. Precedentes. Incidência
da Súmula 83/STJ". (AgRg no AREsp 734.111/DF, Rel. Ministro
MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/12/2015, DJe
03/02/2016). 2. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp
987.203/RJ, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma,
julgado em 15/12/2016, DJe 02/02/2017.
Neste sentido, jurisprudência deste Tribunal de justiça:
0020969-07.2018.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO. Des(a).
SERGIO RICARDO DE ARRUDA FERNANDES - Julgamento:
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27/11/2018 - PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL. AGRAVO DE
INSTRUMENTO. DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA
PARA DETERMINAR O ATENDIMENTO E INTERNAÇÃO NA
MODALIDADE HOME CARE. NEGATIVA DE SERVIÇO NA FORMA
REQUERIDA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO
CONTRATUAL E CLAÚSULA RESTRITIVA. JUÍZO DE
VEROSSIMILHANÇA FAVORÁVEL Á PRETENSÃO AUTORAL.
CONTRATO DE ADESÃO. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL
FAVORÁVEL AO PARTICIPANTE. CONTRATO QUE VISA À
MANUTENÇÃO DA SAÚDE DO SEGURADO. CLÁUSULAS
LIMITATIVAS QUE DEVEM SER INTERPRETADAS À LUZ DA
BOAFÉ OBJETIVA E DA MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO
CONSUMIDOR. ACERTO DO DECISUM RECORRIDO.
DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO.
0008639-76.2016.8.19.0087 – APELAÇÃO. Des(a). CLAUDIA PIRES
DOS SANTOS FERREIRA - Julgamento: 01/08/2018 - SEXTA
CÂMARA CÍVEL. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE
SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. GEAP. NECESSIDADE DE
SERVIÇO DE HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA.
ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.
CONTRATO DE ADESÃO. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL
FAVORÁVEL AO PARTICIPANTE. BOA FÉ OBJETIVA.
INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 422 DO CÓDIGO CIVIL. CONTRATO
QUE VISA À MANUTENÇÃO DA SAÚDE DA SEGURADA,
PORTADORA DE PARKINSON. RECUSA INDEVIDA DA
OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. DANO MATERIAL,
CONFIGURADO. REEMBOLSO, DEVIDO. DANO MORAL,
CARACTERIZADO. VALOR, FIXADO NA SENTENÇA EM
CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DE
PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. INCIDÊNCIA DAS
SÚMULAS Nº 209 E 211 DO TJ. MANUTENÇÃO DO JULGADO.
PRECEDENTES. HONORÁRIOS RECURSAIS. CABIMENTO.
DESPROVIMENTO DO RECURSO. 0012117-95.2008.8.19.0209 –
APELAÇÃO. Des(a). RICARDO RODRIGUES CARDOZO -
Julgamento: 29/01/2019 - DÉCIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL.
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0034519-29.2015.8.19.0209 – APELAÇÃO. Des(a). MÔNICA
FELDMAN DE MATTOS - Julgamento: 30/01/2019 - VIGÉSIMA
SÉTIMA CÂMARA CÍVEL. APELAÇÃO CÍVEL. RITO ORDINÁRIO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE
TUTELA E DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE
AUTORIZAÇÃO DE HOME CARE. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE
PREVISÃO CONTRATUAL. RELAÇÃO DE CONSUMO.
RESPONSABILIDADE OBJETIVA. ARTS. 2º, 3º E 14 DO CDC.
NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ
OBJETIVA E EQUIDADE NA FORMULAÇÃO DO CONTRATO.
APLICAÇÃO DO ART. 51, IV, DO CDC, DEVENDO SER
AFASTADAS AS CLÁUSULAS QUE COLOCAM O CONSUMIDOR
EM DESVANTAGEM EXAGERADA OU SEJAM INCOMPATÍVEIS
COM OS PRINCÍPIOS DA BOAFÉ E EQUIDADE. TRATAMENTO
INDICADO PELO PRÓPRIO MÉDICO CREDENCIADO DA RÉ. O
EG. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA JÁ SE MANIFESTOU NO
SENTIDO DE QUE OS LIMITES CONTRATUAIS DO PLANO DE
SAÚDE PODEM RESTRINGIR AS DOENÇAS QUE TERÃO
COBERTURA DO PLANO, MAS NÃO O TIPO DE TRATAMENTO
ELEITO PELO MÉDICO PARA SEU PACIENTE. CONSUMIDORA
QUE FALECEU NO CURSO DO PROCESSO, SENDO SUCEDIDA
POR SEUS FILHOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SÚMULA
Nº 209 DESTE TRIBUNAL. VERBA INDENIZATÓRIA
ADEQUADAMENTE ARBITRADA EM R$10.000,00 (DEZ MIL
REAIS). SÚMULA Nº 343 do TJRJ. MAJORAÇÃO DA VERBA
HONORÁRIA NOS TERMOS DO ART. 85, § 11, DO CPC. NEGADO
PROVIMENTO AO RECURSO.
Assim, inegável que a conduta da Ré ultrapassou o mero
aborrecimento, causando evidente apreensão e sofrimento a parte Autora, eis
que em momento crucial na sua vida, e quando mais necessitava de amparo,
foi obrigada a se socorrer do Judiciário para garantir um direito elementar,
propositalmente negado pelo Plano de Saúde.
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Conforme a Súmula 209 do TJRJ: "Enseja dano moral a indevida
recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte
do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial".
Destaca-se que indenização do dano moral visa compensar o dano
extrapatrimonial, além da finalidade punitivo-pedagógica, de forma a
desestimular o ofensor à reincidência de atos comissivos e/ou omissivos contra
o consumidor.
Quando se trata de dano moral, orienta o Egrégio Superior Tribunal
de Justiça que o Magistrado atue com ponderação, vez que não há critérios
fixos para a quantificação dos referidos danos no Direito Brasileiro.
“... não havendo critérios determinados e fixos para a quantificação
do dano moral, sendo, portanto, recomendável que o arbitramento
seja feito com moderação e atendendo às peculiaridades do caso
concreto.” (in RESP 435119; Relator Min.Sálvio de Figueiredo
Teixeira; DJ 29/10/2002).
A fixação do quantum debeatur, conforme a orientação supracitada,
deve se dar de forma que o valor arbitrado seja suficiente para reparar o dano
sofrido, sem jamais se constituir fonte de lucro indevido para aquele que sofreu
a ofensa.
Dessa forma, à luz dos Princípios da Proporcionalidade e da
Razoabilidade e, levando-se em consideração as características do caso
concreto, sem deixar de considerar, ainda, o caráter punitivo e a natureza
preventiva da indenização, considera-se adequado o valor de R$ 6.000,00 (seis
mil reais).
Neste sentido, jurisprudência deste Tribunal de Justiça:
0004041-36.2022.8.19.0001– APELAÇÃO Des(a). WILSON DO
NASCIMENTO REIS - Julgamento: 28/08/2025 - DECIMA SETIMA
CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 26ª CÂMARA CÍVEL)
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO
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Sexta Câmara de Direito Privado
Apelação Cível de nº 0039425-28.2016.8.19.0209 cl 14
DOMICILIAR (HOME CARE). NEGATIVA DE COBERTURA.
CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL. I - CASO EM EXAME 1.
Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória proposta por
beneficiária idosa, portadora de neoplasia maligna, visando compelir
a operadora de plano de saúde a autorizar e custear internação
domiciliar (home care) com equipe multiprofissional e insumos
prescritos pelo médico assistente, em substituição à internação
hospitalar. Sentença de procedência para tornar definitiva tutela de
urgência e condenar a ré ao pagamento de R$ 6.000,00 a título de
danos morais. II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Definir se é
abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura do serviço de
home care e se há dever de indenizar por danos morais decorrentes
da recusa injustificada, à luz do CDC, da Lei 9.656/1998, do rol da
ANS e da jurisprudência do STJ e TJRJ. III - RAZÕES DE DECIDIR
3. Reconhecida a aplicabilidade do Código de Defesa do
Consumidor (Súmula 469/STJ). O serviço de home care, quando
prescrito pelo médico assistente e indicado como substitutivo à
internação hospitalar, integra a cobertura contratada, sendo abusiva
a cláusula que o exclui. 4. Precedentes do STJ admitem a mitigação
do rol da ANS e determinam a cobertura inclusive dos insumos. 5.
Recusa injustificada que configura falha na prestação do serviço e
enseja dano moral. 6. Quantum indenizatório fixado em R$ 6.000,00
mantido, por observar proporcionalidade e razoabilidade. IV -
DISPOSITIVO Negado provimento ao recurso da ré, com majoração
dos honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação.
0027997-85.2021.8.19.0205 – APELAÇÃO Des(a). DES. DEBORA
MARIA BARBOSA SARMENTO - Julgamento: 11/09/2025 - DECIMA
PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 27ª CÂMARA
CÍVEL) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA
DE CUSTEIO DE TRATAMENTO DOMICILIAR INTEGRAL (HOME
CARE). PACIENTE COM DEMÊNCIA POR CORPOS DE LEWY.
SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. DANO MORAL FIXADO
EM R$ 6.000,00 (SEIS MIL REAIS). APELO DA RÉ PELA
IMPROCEDÊNCIA TOTAL. RECUSA QUE CONFIGURA ATO
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Sexta Câmara de Direito Privado
Apelação Cível de nº 0039425-28.2016.8.19.0209 cl 15
ILÍCITO. INTERPRETAÇÃO DO ROL DA ANS COMO EXTENSÃO
DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. DANO MORAL IN RE IPSA.
RECURSO DESPROVIDO. 1.Ação movida por beneficiário de plano
de saúde diagnosticado com doença grave, que necessitava de
home care integral, contra a recusada operadora em fornecer o
tratamento na forma prescrita.2.A recusa de cobertura de
tratamento, mesmo que fora do Rol da ANS, quando essencial à
saúde do paciente e prescrito pelo médico é abusiva, devendo o
home care ser interpretado como extensão da internação
hospitalar.3.A negativa da operadora, ao negara cobertura do
tratamento integral, configura ato ilícito que gera dano moral in re
ipsa, sendo razoável e proporcional a fixação do quantum
indenizatório em R$6.000,00 (seis mil reais).4.Recurso de Apelação
conhecido e desprovido.
0807323-11.2023.8.19.0067 – APELAÇÃO Des(a). LUCIA REGINA
ESTEVES DE MAGALHAES - Julgamento: 10/06/2025 - DECIMA
OITAVA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 15ª CÂMARA
CÍVEL) EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR - APELAÇÃO CÍVEL
- PLANO DE SAÚDE - RECUSA DE TRATAMENTO
MULTIDISCIPLINAR - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA - DANO
MORAL CONFIGURADO I. Caso em exame Ação de Obrigação de
fazer cumulada com Reparação por Danos Morais, proposta contra
plano de saúde, em razão da recusa injustificada ao fornecimento de
tratamento multidisciplinar contínuo e regular em regime misto de
home care e clínicas. No curso da demanda, houve o falecimento da
autora, sendo realizada a substituição do polo ativo. II. Questão em
discussão Análise da abusividade da negativa do plano de saúde em
fornecer tratamento essencial à saúde da paciente, em desacordo
com normativas da ANS e jurisprudência consolidada. III. Razões de
decidir Comprovada a necessidade do tratamento por laudo médico
e amparada pela Resolução Normativa 539/2021, que assegura
cobertura obrigatória para pacientes com transtornos do
desenvolvimento, a negativa da operadora configura prática abusiva.
Súmulas nº 211 e 340 do TJRJ reforçam esse entendimento. A
Resolução RN nº 541/2022 elimina limitações de consultas e
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Sexta Câmara de Direito Privado
Apelação Cível de nº 0039425-28.2016.8.19.0209 cl 16
sessões para tratamentos com psicólogos, fonoaudiólogos,
terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. Jurisprudência do STJ
estabelece que o rol da ANS é taxativo, mas admite exceções
conforme critérios específicos. A Lei 14.454/22 reconhece a
exigibilidade de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que
atendam a parâmetros técnicos de eficácia. IV. Dispositivo e tese
Recurso desprovido. Sentença mantida, reconhecendo a
abusividade da negativa do plano de saúde e confirmando o direito
ao tratamento pleiteado. Danos morais configurados, fixados em R$
6.000,00 para cada autor, em consonância com os Princípios da
Razoabilidade e Proporcionalidade. Legislação relevante citada
Código de Defesa do Consumidor Resolução Normativa 539/2021
da ANS Resolução RN nº 541/2022 da ANS Lei 14.454/22 Súmulas
nº 211, 339 e 340 do TJRJ
Por fim, no que tange a pretensão recursal da 2ª Ré quanto a
redução da carga horária da técnica de enfermagem para 12 horas diurnas, o
pleito não merece ser acolhido, porquanto já decorreram 5 anos da elaboração
do laudo pericial. Logo, não se pode afirmar quais as condições patológicas
atuais da Autora, ou seja, se houve regressão ou não, bem como suas
necessidades. Nesse caso, deve prevalecer a indicação do médico assistente
que acompanha a Autora.
Diante do exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO AOS
RECURSOS DE APELAÇÃO, mantendo a sentença tal como lançada.
Rio de Janeiro, data da assinatura digital.
VALÉRIA DACHEUX
Desembargadora Relatora
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Apelação Cível de nº 0039425-28.2016.8.19.0209 cl 17
15/03/2020.
Laudo homologado
