Processo: 0019798-95.2021.8.19.0004
Relator: DES. CARLOS SANTOS DE OLIVEIRA
Data do julgamento:
283
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro
Segunda Câmara de Direito Privado
(Antiga 3ª Câmara Cível)
■Apelação Cível nº 0019798-95.2021.8.19.0004
Apelante 1: SOMPO SAÚDE SEGUROS S.A
Apelante 2: ELIANE RODRIGUES LOURENÇO
Apelados: OS MESMOS
Relator: DES. CARLOS SANTOS DE OLIVEIRA
ACÓRDÃO
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZATÓRIA.
RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO
CIRÚRGICO. EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA. NEGATIVA DE
AUTORIZAÇÃO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS
MORAIS CONFIGURADOS. MODIFICAÇÃO PARCIAL.
1. Trata-se, na origem, de ação de obrigação de fazer com pedido
indenizatório, em que pretende a parte autora a condenação da ré na
autorização e custeio do procedimento cirúrgico de embolização de artéria
uterina e dos materiais necessários, somado a compensação por danos
morais no montante de R$ 50.000,00. Sentença de parcial procedência.
Apelo do réu. Apelo adesivo da autora.
2. Relação de consumo. Aplicabilidade das normas protetivas do Código
de Defesa do Consumidor, que são de ordem pública e interesse social.
3. Restou comprovado nos autos que a autora é beneficiária do plano de
saúde administrado pela parte ré, estando internada no Complexo
Hospitalar de Niterói (CHN) desde 11/09/2021, com quadro de
sangramento intenso vaginal e trombose venosa profunda, sendo
diagnosticada com Leiomioma Intramural do Útero (CID – D251),
aguardando procedimento cirúrgico, dentre eles, o de embolização de
artéria uterina.
4. Autora que comprova a solicitação de autorização para o procedimento
cirúrgico em discussão, no dia 19/09/2021, tendo o pedido apontado, de
forma expressa, a presença de adenomiose no exame de Ressonância
Magnética de abdome e pelve. Recusa, por parte da ré, sob a justificativa
de que a demandante não preencheu o requisito do Grupo II, item “b”
(adenomiose isolada) da Resolução Normativa 465/2021 da ANS.
Justificativa afastada.
5. Ainda que assim o fosse, cumpre apontar que, na hipótese em
julgamento, deve prevalecer a tutela do bem jurídico maior, qual seja, a
vida. Autorização do procedimento cirúrgico que é meio necessário à
manutenção da vida e da dignidade da autora. Procedimento que somente
ocorreu após a decisão concessiva do pedido antecipatório.
6. Súmula nº 211 TJRJ. Não se admite a escolha pela operadora do plano
de saúde de limite que lhe seja conveniente para o tratamento das
doenças que afligem seus conveniados ou a escolha da modalidade de
tratamento a ser ministrado, cabendo ao médico que assiste o paciente a
escolha do melhor tratamento e não à operadora de plano de saúde.
7. Apelo adesivo do autor. Pedido de procedência dos danos morais.
Possibilidade. É evidente a angústia e transtornos causados à parte autora
diante da negativa de tratamento em momento tão delicado, atingido o
próprio direito à saúde e à vida do usuário do plano. Súmula 339 do TJRJ.
_____________________________________________________________________________________________
Secretaria da Segunda Câmara de Direito Privado
(Antiga 3ª Câmara Cível)
Rua Dom Manuel, 37, 5º andar – Sala 512 – Lâmina III
Centro – Rio de Janeiro/RJ – CEP 20010-090
Tel.: + 55 21 3133-6003 – E-mail: 02cdirpriv@tjrj.jus.br – PROT. 12263
1
CARLOS SANTOS DE OLIVEIRA:14053 Assinado em 05/02/2026 16:16:49
Local: GAB. DES CARLOS SANTOS DE OLIVEIRA
284
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro
Segunda Câmara de Direito Privado
(Antiga 3ª Câmara Cível)
■Apelação Cível nº 0019798-95.2021.8.19.0004
Quantum compensatório arbitrado em R$ 8.000,00. Montante que atende
aos parâmetros atinentes à matéria, as peculiaridades do caso concreto e
o valor usualmente aplicado neste Tribunal de Justiça em casos
semelhantes.
DESPROVIMENTO DO RECURSO DO RÉU. PROVIMENTO DO
RECURSO ADESIVO DO AUTOR.
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, ACORDAM os
Desembargadores da 2ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do
Rio de Janeiro em CONHECER DOS RECURSOS, NEGANDO PROVIMENTO AO
RECURSO DO RÉU E DANDO PROVIMENTO AO RECURSO ADESIVO DO AUTOR,
nos termos do voto do Desembargador Relator.
Rio de Janeiro, na data da sessão de julgamento.
Desembargador CARLOS SANTOS DE OLIVEIRA
Relator
_____________________________________________________________________________________________
Secretaria da Segunda Câmara de Direito Privado
(Antiga 3ª Câmara Cível)
Rua Dom Manuel, 37, 5º andar – Sala 512 – Lâmina III
Centro – Rio de Janeiro/RJ – CEP 20010-090
Tel.: + 55 21 3133-6003 – E-mail: 02cdirpriv@tjrj.jus.br – PROT. 12263
2
285
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro
Segunda Câmara de Direito Privado
(Antiga 3ª Câmara Cível)
■Apelação Cível nº 0019798-95.2021.8.19.0004
VOTO
Trata-se, na origem, de ação de obrigação de fazer com pedido
indenizatório, em que pretende a parte autora a condenação da ré na autorização e
custeio do procedimento cirúrgico de embolização e dos materiais necessários, em razão
de trombose profunda venosa, somado a compensação por danos morais no montante
de R$ 50.000,00.
Para tanto, sustenta que é beneficiária do plano de saúde réu e que se
encontra internada, em estado grave, no Hospital CHN. Alega que sofre de dores
intensas em membros inferiores e que foi diagnosticada com trombose profunda venosa,
não podendo fazer uso de anticoagulante.
A liminar foi deferida pelo juízo de origem no ind. 23.
Nessa oportunidade, o magistrado também deferiu a gratuidade de justiça
a parte autora.
Contestação apresentada no ind. 33, na qual a parte ré sustentou que o
procedimento pretendido pela autora, qual seja, embolização de artéria uterina para
tratamento de mioma, é expressamente excluído da cobertura contratual, ao fundamento
de que o procedimento não se encontra abarcado pelo Rol de Procedimentos Básicos
da ANS. Por fim, opõe-se a compensação por danos morais.
Réplica em ind. 112.
Instadas a se manifestarem em provas, a ré informou no ind. 120 não ter
outras provas a produzir. A parte autora pugnou, no ind. 124, pela inversão do ônus da
prova.
Decisão saneadora em ind. 131, em que o juízo a quo indeferiu a inversão
do ônus da prova.
A sentença do ind. 209 julgou parcialmente procedente os pedidos autorais,
nos seguintes termos:
“ISTO POSTO, julgo parcialmente procedentes os pedidos, para confirmar
a decisão que deferiu a tutela de urgência.
Tendo em vista a sucumbência recíproca, condeno a ré ao pagamento de
metade das custas do processo e de honorários advocatícios em favor do
CEJUR/DPGE que fixo em 10% sobre a metade do valor da causa.
_____________________________________________________________________________________________
Secretaria da Segunda Câmara de Direito Privado
(Antiga 3ª Câmara Cível)
Rua Dom Manuel, 37, 5º andar – Sala 512 – Lâmina III
Centro – Rio de Janeiro/RJ – CEP 20010-090
Tel.: + 55 21 3133-6003 – E-mail: 02cdirpriv@tjrj.jus.br – PROT. 12263
3
286
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro
Segunda Câmara de Direito Privado
(Antiga 3ª Câmara Cível)
■Apelação Cível nº 0019798-95.2021.8.19.0004
Condeno a parte autora ao pagamento de metade das custas do processo
e de honorários advocatícios que fixo em 10% a metade do valor da causa,
respeitada a gratuidade de justiça.”
Inconformada, a parte ré interpõe apelação em ind. 221, requerendo a
reforma da sentença.
Para tanto, reitera os fundamentos da contestação, alegando que o
procedimento de embolização de artéria uterina não se encontra abarcado pelo Rol da
ANS para a patologia apresentada pela autora, sustentando que ela não preenche um
dos requisitos da DUT, motivo pelo qual afirma não ser de cobertura obrigatória.
Certidão de tempestividade e recolhimento correto do preparo recursal no
ind. 242.
Contrarrazões do autor, ora apelado, em ind. 248, pugnando pelo
desprovimento do recurso.
Apelação adesiva, interposta pelo autor, no ind. 253, pleiteando a reforma
da sentença para que seja dado provimento ao pedido de indenização por danos morais.
Certidão, de ind. 256, informando que a apelação adesiva é tempestiva.
Contrarrazões do réu, no ind. 259, pelo desprovimento do recurso adesivo.
É o relatório.
Presentes os requisitos de admissibilidade, passo a apreciar o recurso.
A hipótese versa sobre relação de consumo, aplicando-se ao caso as
normas insertas no Código de Defesa do Consumidor, que são de ordem pública e
interesse social. Neste sentido, o verbete nº 608 da Sumula do E. Superior Tribunal de
Justiça:
Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos
de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
(Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe
17/04/2018) (DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE)
Quanto à parte ré, incumbe-lhe prestar seus serviços de forma eficiente,
transparente e com boa fé, transmitindo ao consumidor todas as informações
indispensáveis à formação de sua decisão, atendendo às solicitações de forma proba e
comportando-se com lealdade.
_____________________________________________________________________________________________
Secretaria da Segunda Câmara de Direito Privado
(Antiga 3ª Câmara Cível)
Rua Dom Manuel, 37, 5º andar – Sala 512 – Lâmina III
Centro – Rio de Janeiro/RJ – CEP 20010-090
Tel.: + 55 21 3133-6003 – E-mail: 02cdirpriv@tjrj.jus.br – PROT. 12263
4
287
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro
Segunda Câmara de Direito Privado
(Antiga 3ª Câmara Cível)
■Apelação Cível nº 0019798-95.2021.8.19.0004
Assim, inobstante o direito da empresa ré de estipular no contrato os
tratamentos cobertos pelo plano, bem como o limite de tais coberturas, a fim de manter
os cálculos estatísticos e atuariais que possibilitam a administração e funcionamento dos
planos de saúde contratados, por tratar-se de relação de consumo, tais contratos devem
ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor.
Cumpre ressaltar a importância de que tal interpretação seja feita da forma
mais favorável ao consumidor, especialmente em relação às cláusulas restritivas de
direitos, uma vez que o contrato de saúde se caracteriza como contrato de adesão,
sendo o consumidor a parte mais frágil da relação de consumo.
Com efeito, restou comprovado nos autos que a autora é beneficiária do
plano de saúde administrado pela parte ré, conforme documento de ind. 7, estando
internada no Complexo Hospitalar de Niterói (CHN) desde 11/09/2021 (ind. 8), com
quadro de sangramento intenso vaginal e trombose venosa profunda, sendo
diagnosticada com Leiomioma Intramural do Útero (CID – D251), aguardando
procedimento cirúrgico, dentre eles, o de embolização de artéria uterina.
A autora comprova a solicitação de autorização para o procedimento
cirúrgico em discussão (ind. 10), no dia 19/09/2021, com a discriminação dos materiais
necessários, bem como com o apontamento de que se evidenciou a presença de
adenomiose no exame de Ressonância Magnética de abdome e pelve. Observe:
_____________________________________________________________________________________________
Secretaria da Segunda Câmara de Direito Privado
(Antiga 3ª Câmara Cível)
Rua Dom Manuel, 37, 5º andar – Sala 512 – Lâmina III
Centro – Rio de Janeiro/RJ – CEP 20010-090
Tel.: + 55 21 3133-6003 – E-mail: 02cdirpriv@tjrj.jus.br – PROT. 12263
5
288
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro
Segunda Câmara de Direito Privado
(Antiga 3ª Câmara Cível)
■Apelação Cível nº 0019798-95.2021.8.19.0004
Contudo, o procedimento foi negado expressamente pela ré, conforme
comprovado pela demandante no ind. 11, sob a justificativa de que a autora não teria
preenchido o requisito do Grupo II, item “b” (adenomiose isolada) da Resolução
Normativa 465/2021 da ANS.
Veja:
_____________________________________________________________________________________________
Secretaria da Segunda Câmara de Direito Privado
(Antiga 3ª Câmara Cível)
Rua Dom Manuel, 37, 5º andar – Sala 512 – Lâmina III
Centro – Rio de Janeiro/RJ – CEP 20010-090
Tel.: + 55 21 3133-6003 – E-mail: 02cdirpriv@tjrj.jus.br – PROT. 12263
6
289
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro
Segunda Câmara de Direito Privado
(Antiga 3ª Câmara Cível)
■Apelação Cível nº 0019798-95.2021.8.19.0004
_____________________________________________________________________________________________
Secretaria da Segunda Câmara de Direito Privado
(Antiga 3ª Câmara Cível)
Rua Dom Manuel, 37, 5º andar – Sala 512 – Lâmina III
Centro – Rio de Janeiro/RJ – CEP 20010-090
Tel.: + 55 21 3133-6003 – E-mail: 02cdirpriv@tjrj.jus.br – PROT. 12263
7
290
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro
Segunda Câmara de Direito Privado
(Antiga 3ª Câmara Cível)
■Apelação Cível nº 0019798-95.2021.8.19.0004
Ora, resta claro, na hipótese, que a autorização do procedimento cirúrgico
é meio necessário à manutenção da vida e da dignidade da autora. Ademais, também
não há dúvidas que o procedimento somente ocorreu após a decisão concessiva do
pedido antecipatório, conforme vislumbra-se do documento de ind. 178.
Prosseguindo, no que tange a justificativa da ré para a recursa do
procedimento, verifica-se que o laudo de ind. 10, acima colacionado, indica claramente
o quadro de adenomiose da parte autora.
Ainda que assim não fosse, cumpre apontar que, na hipótese em
julgamento, deve prevalecer a tutela do bem jurídico maior, qual seja, a vida. Assim
sendo, não se admite a escolha pela operadora do plano de saúde de limite que lhe seja
conveniente para o tratamento das doenças que afligem seus conveniados ou a escolha
da modalidade de tratamento a ser ministrado, cabendo ao médico que assiste o
paciente a escolha do melhor tratamento e não à operadora de plano de saúde
Nesse sentido é a Súmula nº 211 deste E. Tribunal de Justiça:
“Súmula nº 211 TJRJ: Havendo divergência entre o seguro saúde
contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico,
quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao
médico incumbido de sua realização."
Logo, deve ser reconhecida como injustificada a negativa de autorização
pela ré da cirurgia requerida, impondo-lhe o dever de indenizar os prejuízos daí
decorrentes.
Assim sendo, não merece provimento o recurso de apelação da parte
ré, restando evidenciada a falha na prestação do serviço por parte da concessionária.
Por sua vez, quanto ao apelo adesivo, requer o autor a reforma da
sentença, a fim de dar provimento ao pedido de compensação por danos morais.
Nesta toada, assiste razão ao demandante.
Ora, são evidentes a angústia e transtornos causados à parte autora diante
da negativa de tratamento em momento tão delicado, atingido o próprio direito à saúde
e à vida do usuário do plano.
Na verdade, a questão já se encontra sumulada por este Tribunal de
Justiça:
_____________________________________________________________________________________________
Secretaria da Segunda Câmara de Direito Privado
(Antiga 3ª Câmara Cível)
Rua Dom Manuel, 37, 5º andar – Sala 512 – Lâmina III
Centro – Rio de Janeiro/RJ – CEP 20010-090
Tel.: + 55 21 3133-6003 – E-mail: 02cdirpriv@tjrj.jus.br – PROT. 12263
8
291
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro
Segunda Câmara de Direito Privado
(Antiga 3ª Câmara Cível)
■Apelação Cível nº 0019798-95.2021.8.19.0004
“Súmula 339 Tribunal de Justiça: A recusa indevida ou injustificada, pela
operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de
tratamento médico enseja reparação a título de dano moral”.
No tocante à fixação do quantum compensatório por dano moral, devem
ser observados os princípios da razoabilidade, proporcionalidade e vedação ao
enriquecimento sem causa, e o aspecto preventivo-pedagógico da condenação em tal
rubrica, com vistas a coibir a repetição da conduta lesiva.
In casu, em especial, o quadro de saúde da autora era delicado, tendo-lhe
sido negado o tratamento cirúrgico indicado pelo seu médico, ressaltando que a
demandante já se encontrava internada em razão do quadro clínico que lhe acometia.
Assim, a indenização deve ser fixada em R$ 8.000,00 (oito mil reais), a fim
de atender aos parâmetros atinentes à matéria, as peculiaridades do caso concreto e o
valor usualmente aplicado neste Tribunal de Justiça em casos semelhantes.
Correção monetária desde o arbitramento e juros moratórios a contar da
citação, observando-se o art. 406, parágrafo 1º do Código Civil, conforme Tema nº 1.368
do Superior Tribunal de Justiça.
A propósito:
CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE
TUTELA ANTECIPADA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO
CIRÚRGICO DE EMBOLIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS UTERINAS
BILATERAIS, BEM COMO DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS À SUA
REALIZAÇÃO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS
AUTORAIS, CONFIRMANDO A TUTELA ANTERIORMENTE DEFERIDA
E CONDENANDO A RÉ AO PAGAMENTO DE REPARAÇÃO PELOS
DANOS MORAIS, NA IMPORTÂNCIA DE R$ 12.000,00 (DOZE MIL
REAIS). APELO DA PARTE RÉ BUSCANDO A REFORMA DA
SENTENÇA PARA JULGAR IMPROCEDENTES OS PEDIDOS
AUTORAIS, OU, SUBSIDIARIAMENTE, REDUZIR O VALOR
ARBITRADO A TÍTULO DE DANOS MORAIS. IMPENDE CONSIGNAR
QUE A MATÉRIA DEDUZIDA EM JUÍZO RECLAMA A DISCIPLINA DO
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, PORQUANTO A RELAÇÃO
JURÍDICA DECORRENTE DE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE
COLIMA A PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA QUE
SE SUBSUME AO PRECEITO INSCULPIDO NO § 2° DO ART. 3° DO
DIGESTO CONSUMERISTA. ESTE É O ENTENDIMENTO
CONSOLIDADO NO VERBETE N.º 608 DA SÚMULA DO SUPERIOR
TRIBUNAL DE JUSTIÇA. NESSE PRISMA, O ART. 47 DO CDC
DETERMINA QUE AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS SERÃO
INTERPRETADAS DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO
CONSUMIDOR. IGUALMENTE, DEVE INCIDIR O DISPOSTO NO ART.
_____________________________________________________________________________________________
Secretaria da Segunda Câmara de Direito Privado
(Antiga 3ª Câmara Cível)
Rua Dom Manuel, 37, 5º andar – Sala 512 – Lâmina III
Centro – Rio de Janeiro/RJ – CEP 20010-090
Tel.: + 55 21 3133-6003 – E-mail: 02cdirpriv@tjrj.jus.br – PROT. 12263
9
292
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro
Segunda Câmara de Direito Privado
(Antiga 3ª Câmara Cível)
■Apelação Cível nº 0019798-95.2021.8.19.0004
51, IV E § 1º, II E III, DO CDC. NESTA LINHA DE INTELECÇÃO,
EVENTUAL CLÁUSULA CONTRATUAL QUE RESTRINJA OU EXCLUA
PROCEDIMENTO OU MÉTODO CLINICAMENTE COMPROVADO
COMO NECESSÁRIO PARA O TRATAMENTO DA CONDIÇÃO CLÍNICA
DA PARTE APELADA DEVERÁ DECAIR ANTE À PRIMAZIA DO
DIREITO À VIDA E À SAÚDE, E AOS PRINCÍPIOS QUE REGEM O
DIREITO DO CONSUMIDOR, TAL COMO BEM ANALISADO PELO
MAGISTRADO A QUO. IN CASU, A CONTRATAÇÃO DO PLANO DE
SAÚDE É INCONTESTE, ASSIM COMO A NEGATIVA DA
SEGURADORA EM COBRIR OS MATERIAIS E O REFERIDO
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, ANTE AS ALEGAÇÕES DE AUSÊNCIA
DE COBERTURA CONTRATUAL E DE O PROCEDIMENTO, PARA O
CASO DA AUTORA, NÃO ESTAR EM CONFORMIDADE COM O
DISPOSTO NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) Nº 23, DA AGÊNCIA
NACIONAL DE SAÚDE - ANS. CONTUDO, OS LAUDOS DE
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DA PELVE ACOSTADOS AOS AUTOS
DIAGNOSTICAM A ENFERMIDADE QUE ACOMETE A PARTE
APELADA, E O RELATÓRIO MÉDICO, IGUALMENTE ACOSTADO,
PRESCREVE O PROCEDIMENTO REQUERIDO, AFIRMANDO
CATEGORICAMENTE A ADEQUAÇÃO DO CASO DA PACIENTE AO
DISPOSTO NA DUT Nº 23 DA ANS, PELO QUE A RECUSA DO PLANO
SE MOSTRA INJUSTIFICÁVEL. IMPORTANTE SALIENTAR QUE O
CRITÉRIO QUE DEVE NORTEAR O PROCEDIMENTO ADEQUADO A
SER EMPREGADO NÃO É O ADMINISTRATIVO, TAMPOUCO O
PECUNIÁRIO, MAS O CRITÉRIO MÉDICO. CABE AO MÉDICO
DEFINIR A TÉCNICA E MEIO ADEQUADOS, POIS ELE PODERÁ
DEMONSTRAR MELHOR A NECESSIDADE E O AJUSTAMENTO
PARA O PRONTO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE.
ALÉM DO MAIS, NÃO SE ADMITE A PREVALÊNCIA DO ATO JURÍDICO
PERFEITO E DO EQUILÍBRIO CONTRATUAL QUANDO
CONTRASTADOS COM OUTROS INTERESSES
CONSTITUCIONALMENTE QUALIFICADOS, COMO O DIREITO À VIDA
E À SAÚDE, ESTES COM SUBSTRATO NO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE
DA PESSOA HUMANA, DEVENDO A PONDERAÇÃO PENDER
SEMPRE EM PROL DESTES ÚLTIMOS VETORES. APLICAÇÃO DOS
VERBETES SUMULARES Nº 211 E 340, DESTE TRIBUNAL. ADEMAIS,
EM ATENDIMENTO À FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO, A PREVISÃO
DE COBERTURA SOBRE DETERMINADA MOLÉSTIA INCLUI TODO O
CUSTEIO NECESSÁRIO DE TRATAMENTO, SALVO EXPRESSA
CLÁUSULA LIMITATIVA NÃO ABUSIVA OU OFERECIMENTO DE
ALTERNATIVA COMPROVADAMENTE EFICAZ. NENHUMA DAS
HIPÓTESES DE EXCLUSÃO SE VERIFICA NOS AUTOS. DIANTE DO
CENÁRIO PROCESSUAL, RESTA EVIDENCIADA A FALHA NA
PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS, NÃO TENDO A EMPRESA
APRESENTADO QUALQUER FATO IMPEDITIVO, MODIFICATIVO OU
EXTINTIVO DO DIREITO AUTORAL, NEM DE QUALQUER CAUSA
EXCLUDENTE DE SUA RESPONSABILIDADE. NO TOCANTE À
CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE DANOS MORAIS, DESTAQUE-SE
QUE A POSTURA DA RÉ NÃO SE TRATA DE MERO
INADIMPLEMENTO CONTRATUAL RELATIVO A DIREITOS
PATRIMONIAIS DISPONÍVEIS, UMA VEZ QUE, VERSANDO A
_____________________________________________________________________________________________
Secretaria da Segunda Câmara de Direito Privado
(Antiga 3ª Câmara Cível)
Rua Dom Manuel, 37, 5º andar – Sala 512 – Lâmina III
Centro – Rio de Janeiro/RJ – CEP 20010-090
Tel.: + 55 21 3133-6003 – E-mail: 02cdirpriv@tjrj.jus.br – PROT. 12263
10
293
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro
Segunda Câmara de Direito Privado
(Antiga 3ª Câmara Cível)
■Apelação Cível nº 0019798-95.2021.8.19.0004
CONTRATAÇÃO RELATIVAMENTE À SAÚDE, INCORPORA DIREITOS
FUNDAMENTAIS REGULADOS CONSTITUCIONALMENTE,
MERECENDO TRATAMENTO DIFERENCIADO EM FACE DAS
CONSEQUÊNCIAS NEFASTAS DECORRENTES DA INADIMPLÊNCIA
DA PRESTADORA. A ANGÚSTIA E O SOFRIMENTO DA PARTE
AUTORA SÃO INDUVIDOSOS ANTE A INÉRCIA DA PARTE RÉ EM
AUTORIZAR O TRATAMENTO APONTADO NA PRESCRIÇÃO MÉDICA,
NECESSÁRIO À MANUTENÇÃO DE SUA QUALIDADE DE VIDA,
GERANDO CONSTRANGIMENTO E ABALO EMOCIONAL QUE FOGEM
À NORMALIDADE DA VIDA COTIDIANA. HÁ PRECEDENTE DESTE
TRIBUNAL ACERCA DA OCORRÊNCIA DE DANO MORAL PELA
RECUSA INJUSTIFICADA DE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE,
CONFORME SE DEPREENDE DA ORIENTAÇÃO EXPRESSA NO
VERBETE Nº 339 DA SÚMULA DE SUA JURISPRUDÊNCIA
PREDOMINANTE. NESTA LINHA DE RACIOCÍNIO, O JULGADOR
DEVE ADOTAR CRITÉRIOS NORTEADORES DA FIXAÇÃO DO VALOR
DA CONDENAÇÃO, ONDE DEVE LEVAR EM CONTA O GRAU DE
CULPA DO AGENTE, EVENTUAL CULPA CONCORRENTE DA VÍTIMA
E AS CONDIÇÕES ECONÔMICAS DAS PARTES. NO CASO EM
CONCRETO, HÁ DE SE CONSIDERAR NA FIXAÇÃO DO QUANTUM
COMPENSATÓRIO OS CRITÉRIOS DE MODERAÇÃO E
RAZOABILIDADE QUE INFORMAM OS PARÂMETROS AVALIADORES
ADOTADOS POR ESTA CORTE. DESSA FORMA, TENHO QUE A
FIXAÇÃO DA VERBA COMPENSATÓRIA NO MONTANTE DE R$
12.000,00 (DOZE MIL REAIS) REVELA-SE EXACERBADA,
CARECENDO DE MINORAÇÃO PARA A QUANTIA DE R$ 8.000,00
(OITO MIL REAIS), PATAMAR VERDADEIRAMENTE EQUILIBRADO,
PROPORCIONAL, RAZOÁVEL E CONSONANTE COM A
JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE DE JUSTIÇA PARA CASOS
SEMELHANTES. NO QUE TANGE AOS CONSECTÁRIOS DE MORA
INCIDENTES SOBRE A VERBA INDENIZATÓRIA, A SENTENÇA
MERECE PEQUENA REFORMA, DE OFÍCIO, PARA CONSIGNAR QUE
OS JUROS E A CORREÇÃO MONETÁRIA INCIDENTES SOBRE A
CONDENAÇÃO DEVERÃO OBSERVAR O DISPOSTO NA LEI Nº
14.905/2024, A SABER: CORREÇÃO MONETÁRIA PELO IPCA E
JUROS PELA TAXA SELIC. INSTA REGISTRAR QUE, DE ACORDO
COM O DISPOSTO NO PARÁGRAFO PRIMEIRO DO ARTIGO 406 DO
CÓDIGO CIVIL, A TAXA LEGAL DOS JUROS CORRESPONDERÁ À
TAXA SELIC, DEDUZIDO O ÍNDICE DE ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA
(IPCA), NÃO HAVENDO O QUE SE FALAR EM CUMULAÇÃO DA TAXA
SELIC COM QUALQUER OUTRO ÍNDICE DE CORREÇÃO
MONETÁRIA. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.
(0800103-15.2023.8.19.0017 - APELAÇÃO. Des(a). CLEBER
GHELFENSTEIN - Julgamento: 28/11/2024 - DECIMA SEGUNDA
CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 14ª CÂMARA CÍVEL))
CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. DEMANDA
AJUIZADA EM FACE DE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.
AUTORA PORTADORA DE MIOMATOSE UTERINA ASSOCIADA A
MENOMETRORRAGIA, O QUE OCASIONA ANEMIA SEVERA.
CIRURGIA DE EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIAS UTERINAS PRESCRITA
_____________________________________________________________________________________________
Secretaria da Segunda Câmara de Direito Privado
(Antiga 3ª Câmara Cível)
Rua Dom Manuel, 37, 5º andar – Sala 512 – Lâmina III
Centro – Rio de Janeiro/RJ – CEP 20010-090
Tel.: + 55 21 3133-6003 – E-mail: 02cdirpriv@tjrj.jus.br – PROT. 12263
11
294
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro
Segunda Câmara de Direito Privado
(Antiga 3ª Câmara Cível)
■Apelação Cível nº 0019798-95.2021.8.19.0004
POR SEU MÉDICO. PROCEDIMENTO INDISPENSÁVEL PARA A
MANUTENÇÃO DA SUA QUALIDADE DE VIDA. RECUSA
INJUSTIFICADA DA RÉ. PERDA DO OBJETO NO QUE SE REFERE À
OBRIGAÇÃO DE FAZER. EXTRAÇÃO COMPLETA DO ÚTERO DA
AUTORA. DANO MORAL MANIFESTO. VALOR DA REPARAÇÃO
FIXADO EM R$ 8.000,00 (OITO MIL REAIS). RAZOABILIDADE E
PROPORCIONALIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO QUANTO A ESTE
ÚLTIMO ASPECTO.
1. O direito à saúde é um direito fundamental (Declaração Universal dos
Direitos Humanos/ONU 1948, art. 25 e Constituição da República, artigo
6º) e quem contrata um plano de assistência à saúde, pagando, muitas
vezes com dificuldade, determinados valores, espera ter tranquilidade de
espírito e garantia de pronto atendimento, quando precisar, especialmente
se considerada a falibilidade do sistema de saúde pública em nosso país.
As operadoras de planos de saúde assumem, nesse cenário, papel
relevante e, ao mesmo tempo em que usufruem das vantagens
econômicas advindas da cartela de associados, devem suportar as
consequências econômicas de sinistros contratualmente previstos, ou
cuja cobertura seja imposta por lei.
2. Analisando os autos e conforme afirmou a Juíza prolatora da sentença,
segundo o pedido médico do index 18131987, a Autora Apelada,
atualmente com quarenta e quatro anos de idade, é portadora de quadro
de miomatose uterina associada a menometrorragia e anemia severas, e,
após discussão multidisciplinar, bem como a manifestação do desejo da
paciente em preservar o útero, foi indicada a embolização de artérias
uterinas como tratamento definitivo, já que seria um procedimento mais
seguro e com menores índices de complicações e de morbimortalidade
que os tratamentos cirúrgicos convencionais.
3. Não socorre ao Grupo Hospitalar, ora Apelante, o julgamento proferido
pelo Superior Tribunal de Justiça nos recursos EREsp 1886929 e EREsp
1889704, porque uma das teses firmadas no julgamento é de que a
operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com
tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente,
outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol, sendo
certo que, em contestação, não foi informado que outro procedimento teria
sido incorporado ao referido rol, atribuição afeta à operadora do plano de
saúde Recorrente, nos exatos termos do art. 373, II do CPC, que distribui
entre os litigantes a carga da prova.
4. Manifesta a falha na prestação do serviço, configurando-se a
hipótese como fortuito interno, intrínseco à atividade desenvolvida,
restando íntegro o nexo de causalidade e caracterizada, por
conseguinte, a responsabilidade da prestadora do serviço de saúde.
O dever de prestar o serviço adequado e célere, cujo
descumprimento gera responsabilidade, decorre do simples fato da
empresa se dispor a realizar atividade de prestar serviços, não
podendo ser atribuído ao consumidor, ou ainda a terceiro, o ônus
decorrente do evento danoso, aplicando-se a teoria do risco proveito,
segundo a qual, "responsável é aquele que tira proveito da atividade
danosa, com base no princípio de que, onde está o ganho, aí reside
o encargo - ubi emolumentum, ibi onus".
_____________________________________________________________________________________________
Secretaria da Segunda Câmara de Direito Privado
(Antiga 3ª Câmara Cível)
Rua Dom Manuel, 37, 5º andar – Sala 512 – Lâmina III
Centro – Rio de Janeiro/RJ – CEP 20010-090
Tel.: + 55 21 3133-6003 – E-mail: 02cdirpriv@tjrj.jus.br – PROT. 12263
12
295
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro
Segunda Câmara de Direito Privado
(Antiga 3ª Câmara Cível)
■Apelação Cível nº 0019798-95.2021.8.19.0004
5. De toda forma, embora a sentença tivesse determinado a autorização
do procedimento cirúrgico de embolização, tal obrigação de fazer perdeu
seu objeto, na medida em que a própria Autora Apelada afirma em suas
contrarrazões que houve a extração completa do seu útero
(histerectomia), de modo que não faz sentido manter-se uma obrigação
cuja cumprimento é de impossível realização.
6. O valor para a reparação do dano moral, ou seja, R$ 8.000,00 (oito
mil reais), deve ser prestigiado, em obediência ao teor da Súmula nº
343 deste Tribunal, que reclama a manutenção do valor arbitrado pelo
Juiz de primeiro grau, uma vez que mais próximo das partes, dos
fatos e das provas.
7. Perda do objeto do recurso, com relação à condenação da Apelante
quanto à obrigação de fazer.
8. Recurso conhecido, mas não provido quanto à obrigação de reparar
danos morais. Prestígio da sentença. Majoração dos honorários
advocatícios na fase recursal, nos termos da fundamentação.
(0811517-68.2022.8.19.0203 - APELAÇÃO. Des(a). WILSON DO
NASCIMENTO REIS - Julgamento: 09/05/2024 - DECIMA SETIMA
CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 26ª CÂMARA CÍVEL))
Por fim, com a modificação do julgado, há que se inverter os ônus
sucumbenciais em desfavor da parte ré.
À conta de tais fundamentos, voto no sentido de conhecer dos recursos,
negando-se provimento ao recurso do réu e dando-se provimento ao recurso
adesivo da parte autora, para julgar procedente o pedido de indenização por danos
morais, condenando-se a ré a pagar ao autor compensação no valor de R$ 8.000,00
(oito mil reais).
Correção monetária desde o arbitramento e juros moratórios a contar
da citação, observando-se o art. 406, parágrafo 1º do Código Civil, conforme Tema
nº 1.368 do Superior Tribunal de Justiça.
Sucumbência pela parte ré. Honorários em 10% (dez por cento) sobre
o valor da condenação.
No mais, mantida a sentença recorrida.
Rio de Janeiro, na data da sessão de julgamento.
Desembargador CARLOS SANTOS DE OLIVEIRA
Relator
_____________________________________________________________________________________________
Secretaria da Segunda Câmara de Direito Privado
(Antiga 3ª Câmara Cível)
Rua Dom Manuel, 37, 5º andar – Sala 512 – Lâmina III
Centro – Rio de Janeiro/RJ – CEP 20010-090
Tel.: + 55 21 3133-6003 – E-mail: 02cdirpriv@tjrj.jus.br – PROT. 12263
13
